Akut böbrek hasarı

5.Akut böbrek hasarı

 Akut böbrek hasarı tanısı konunca ilk yapılması gereken iş nedeni araştırmaktır yani akut böbrek hasarı ayırıcı tanısıdır. Pratik olarak akut böbrek hasarı nedenleri 3 başlıkta incelenebilir:

 1.Prerenal nedenler: Böbreğin kanlanmasını etkileyen, böbreğe sıvı gelmesini azaltan durumlar.

2.Renal nedenler: Süzmeyi etkileyen böbrek hastalıkları.

3.Postrenal nedenler: Süzme olduktan, idrar oluştuktan sonra atılımına engel olan durumlar yani obstrüksiyon/tıkanma.

Akut böbrek hasarına yol açan hastalıkların listesi çok uzundur, bu listeyi vermeden önce bazı hasta örnekleri vererek konunun daha iyi anlaşılmasına çalışacağım.

Hasta 1:65 yaşında erkek hasta, 2 gündür kusuyor, tansiyonu düşmüş. Kreatinin 1.6 mg/dl saptandı. Bu hastada öncelikle hipovolemiye bağlı akut böbrek hasarı düşünülmelidir. Prerenal neden.

Hasta 2:25 yaşında kadın hasta, mide kanaması nedeni ile hipotansiyon oluşmuş, Hb 7 gr/dl’ye düşmüş. Bu hastada öncelikle hipotansiyona bağlı akut böbrek hasarı düşünülmelidir. Prerenal neden.

Hasta 3:40 yaşında kadın hasta, 2 günden beri göz kapaklarında ve ayaklarında şişme olmuş. Yapılan tetkiklerde kanda albumin 2.5 gr/dl, idrarda protein +++ ve kan kreatinin 1.6 mg/dl olarak saptanmış. Bu hastada öncelikle glomerüler hastalığa bağlı akut böbrek hasarı düşünülmelidir.Renal neden.

Hasta 4:70 yaşında erkek hasta, 2 gündür idrar yapamıyor. Muayenede prostat büyük. Kreatinin 1.8 mg/dl saptandı. Bu hastada öncelikle prostat hastalığına bağlı akut böbrek hasarı düşünülmelidir. Postrenal neden.

Şimdi akut böbrek hasarı nedenleri.

1.Prerenal nedenler:Renal hipoperfüzyona bağlıdır; renal kan akımı normalleşince böbrek fonksiyonları hemen düzelir. Böbrekte yapısal hasar yoktur ancak renal hipoperfüzyonun tedavisi gecikirse yapısal hasar oluşabilir. Prerenal akut böbrek hasarı oluşturan nedenler aşağıda özetlenmiştir.

Hipovolemi

Kanamalar: Travma, cerrahi, gastrointestinal sistem, postpartum.

Gastrointestinal sistemden sıvı kayıpları: Kusma, ishal, nazogastrik dekompresyon.

Renal Sıvı Kayıpları: Diüretik ve osmotik ajan kullanımı, diyabetes insipitus, adrenal yetmezlik, tuz kaybettirici nefropatiler.

Ciltten Sıvı Kayıpları: Yanık, ateş.

Üçüncü boşluklara sıvı kaçışı: Pankreatit, crush (ezilme) sendromu, hipoalbüminemi.

Kalp atım volümünde azalma

Kalp yetmezliği, valvüler kapak hastalıkları, pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, pozitif basınçlı mekanik ventilasyon.

Sistemik vazodilatasyon

İlaçlar (Bazı antihipertansifler, anestezikler), sepsis, karaciğer yetmezliği, anafilaksi.

Renal vazokonstrüksiyon

Norepinefrin, ergotamin, karaciğer yetmezliği, sepsis, hiperkalsemi.

Renal otoregülasyonu bozan ilaçlar

Anjiotensin konverting enzim (ACE) inhibitörleri, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, siklosporin A

2.Renal nedenler yani akut intrinsik böbrek yetmezliği:Böbreğin büyük damarlarını, mikrovasküler ve glomerüler yumağı tutan hastalıklara bağlı, iskemik ve nefrotoksik akut tubüler nekroz ve diğer tübülointerstisiyel hastalıklara bağlı oluşabilir. Akut intrinsik böbrek yetmezliğini oluşturan nedenler aşağıda özetlenmiştir.

Ana renal arteri tutan hastalıklar

Tromboz, tromboemboli, disseksiyon, Takayasu gibi vaskülitler.

Renal venleri tutan hastalıklar

Tromboz, kompresyon (sıkıştırma).

Renal mikrovasküler ve glomerüler yumağı tutan hastalıklar

Glomerülonefritler, vaskülitler, malign hipertansiyon, eklampsi, skleroderma, hemolitik üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura, yaygın damariçi pıhtılaşma, hiperviskozite sendromları.

Eksojen nefrotoksinler

Antibiyotikler (Acyclovir, Aminoglikozitler, Amfoterisin B), kemoterapötik ajanlar (Cisplatin, Ifosfamid), nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, siklosporin A, radyokontrast ajanlar.

Endojen nefrotoksinler

Miyoglobinüri: Travma, elektrik şoku, hipo ve hipertermi, konvülsiyonlar, hipokalemi, hipo ve hipernatremi, influenza, infeksiyoz mononükleoz, etanol bağımlılığı gibi nedenlerle oluşan rabdomiyoliz (rhabdomyolysis).

Hemoglobinüri: Transfüzyon reaksiyonları, sıtma, yılan sokması, hidralazin, kinidin, gliserol gibi kimyasal ajan kullanımı, paroksismal nokturnal hemoglobinüri, glikoz 6-fosfat eksikliği, valvuler protezler, vücut dışı kan dolaşımı gibi nedenlerle oluşan hemoliz.

Hiperürisemi: Gut Hastalığı, malign hastalık tedavilerine ikincil oluşan artmış ürik asit yapımı.

Hiperkalsemi: Malignensi, primer hiperparatiroidi.

Miyelom hafif zincirleri (paraproteinler), okzalat ürünleri.

Prerenal akut böbrek hasarı yapan nedenlerin tümü

Tübülointerstisiyel (renal tubüler) hastalıklar

Allerjik interstisiyel nefrit (Antibiyotikler, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar), Akut bilateral piyelonefrit (viral, bakteriyel, fungal infeksiyonlar), lenfoma, lösemi, sarkoidoz gibi böbreği infiltre eden hastalıklar.

3.Postrenal nedenler: Üriner toplayıcı sistemde tıkanma vardır. Bu tıkanma üreter düzeyinde ise ancak bilateral (çift taraflı) olduğunda veya fonksiyone tek böbreğin varlığında tek üreterde oluştuğunda akut böbrek hasarına neden olur. Obstrüksiyon nedenleri olarak; taş, pıhtı, ürik asit, sülfonamid kristalleri, asiklovir kristalleri veya fungus topları ya da üreterin hematom, tümör veya fibrozisle dışarıdan tıkanması, bazen de özellikle pelvik cerrahi sırasında yanlışlıkla bağlanması olarak sayılabilir. Mesane boynunun taş, pıhtı, mesane karsinomu veya mesane infeksiyonuna ikincil oluşan ödem, prostat hipertrofisi, prostat kanseri nedeniyle tıkanması veya üretranın fimozis, konjenital valv, striktür ve tümörle tıkanması da tıkanmaya yol açabilir.

Pratik bilgi:Akut böbrek hasarı çoğu kez böbrek dışı bir hastalığın sonucudur.

Akut böbrek hasarı patogenezi

ABHpatogenezindeçeşitli fonksiyonel nedenler üzerinde tartışmalar yoğunlaşmaktadır, birden fazla mekanizma ve süreç söz konusudur. Burada iskemik akut tubüler nekrozun (ATN) oluşumundan bahsedilecektir. Akut tubüler nekroz olması için prerenal nedenlerle renal perfüzyon bozulmalıdır. Daha sonra hasar oluşur, yayılır, sürer ve onarılır. Glomerüler filtrasyon değerindeki azalma ile histolojik değişiklikler korele olmayabilir yani çok az yapısal değişiklik olmasına rağmen glomerüler filtrasyon değeri fazla azalabilir.

İleri sürülen görüşler:

1.Tübüler sıvının geri emilimi

2.Tübüler tıkanma

3.Renovasküler hemodinamik değişiklikler

4.Glomerüler permeabilite (geçirgenlik) değişiklikleri

5.Endoteliyal ve epiteliyal hücre hasarı

6.İmmünolojik ve inflamatuvar olaylar.

.

Akut böbrek hasarında klinik bulgular

Akut böbrek hasarı bir doktorun karşılaşabileceği en karmaşık durumlardan birisidir ancak hastalığa hakim olup, belli prensiplere sadık kalınırsa süreç sorunsuz atlatılabilir, böbreğin iyileşmesi beklenir. Akut böbrek hasarının başlangıç dönemi oligürik veya nonoligürik olabilir. Oligürik ABH’nda oligürik dönemi sırasıyla poliürik ve iyileşme dönemi izler. Oligürik dönem birkaç saat içinde sonlanabileceği gibi aylar bile sürebilir; ortalama 10-14 gündür (hastalık yoktur, hasta vardır, her hastanın hikayesi farklıdır). Oligürik dönem bir ayı geçerse ATN düşünülen hastalarda tanı yeniden gözden geçirilmelidir. Poliürik dönemde günlük idrar miktarı artar, 5-10 litreye kadar ulaşabilir. Serum kreatinin ve BUN düzeyleri poliürik dönemin başlangıcında da artmaya devam edebilir; poliürik dönemde BUN düzeyinde artış durursa glomerüler filtrasyon değeri10-12 ml/dakika ve serum kreatinin düzeyinde artış durursa glomerüler filtrasyon değeri 7 ml/dakika olarak kabul edilebilir. Ancak bunlar yaklaşık değerlerdir. Poliürik dönemde de çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Daha sonra serum kreatinin ve BUN düzeylerinde azalma ile birlikte iyileşme dönemi başlar. Nonoligürik hastalarda poliürik dönem genellikle gözlenmez. Gerek oligürik gerekse nonoligürik böbrek yetmezliğinde glomerüler filtrasyon değerindeki düzelmenin büyük çoğunluğu erken dönemde olurken iyileşme dönemi 1 yıla kadar uzayabilir.

Akut böbrek hasarı olan bir hastada ilk bulgu oligüri, hipervolemi, asidoz veya üremik semptomlar olabilir. Günümüzde hastaların yakın takibi ve biyokimyasal incelemelerin çoğu merkezde kolaylıkla yapılması nedeni ile ABH’nda ilk bulgu çoğu kez hastanın idrarındaki azalma veya biyokimyasal anormallikler (kreatininde yükselme) olmaktadır ve bu dönemde üremiye ait bir semptom genellikle yoktur. ABH‘nda üremi hızla geliştiği için kompansatuvar değişiklikler henüz olmamıştır. Nonoligürik hastalarda üremik semptomlar oligürik ve katabolik hastalara kıyasla daha azdır.

ABHolan bir hastada altta yatan hastalığa, hastalığın dönemine ve uygulanan tedavilere bağlı olmak üzere hiponatremi, hiperpotasemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, hipermagnezemi, hiperkalsemi, hiperürisemi ve anemi gelişebilir. Üremiye bağlı nöropsikiyatrik ve gastrointestinal sisteme ait çeşitli semptomlar ortaya çıkabilir. Eroziv gastroduodenal ülsere bağlı kanama olabilir. Hipertansiyon akut tubüler nekrozda erken dönemde sık değildir ancak geç dönemde hastaların 1/3’ünde gelişebilir. Şiddetli hipertansiyon glomerülonefritte daha sık görülür. Pulmoner emboli, miyokard infarktüsü ve perikardiyal tamponad, aritmiler hayatı tehdit eden ciddi komplikasyonlardır. Özetle akut böbrek hasarında klinik bulgular çok farklılık gösterebilir.

ABH’nda en sık görülen komplikasyonlardan birisi de infeksiyondur. İnfeksiyonlar ABH’na bağlı birçok ölümün nedenidir ve bu ölümlerin yarısı iyileşme döneminde olmaktadır.Bronkopulmoner infeksiyon, yara infeksiyonu, sepsis ve idrar yolu infeksiyonu sıklıkla karşılaşılan sorunlardır. Üremik hastalarda infeksiyona bağlı ateş, lökositoz ve lokal bulgular beklenildiğinden az görülebilir.

Günümüzde ABH sıklıkla serum kreatinin ve BUN düzeyindeki artışla saptanabilmektedir; ancak serum kreatinin ve BUN düzeyindeki artış her zaman glomerüler filtrasyon değerindeki azalmayı yansıtmayabilir.

Böbrek fonksiyonları hakkında daha fazla bilgi edinmek için tıklayın.

Günlük nefroloji pratiğinde sık kullanılan formüller ve rakamlara ulaşmak için tıklayın.

Pratik bilgi:Akut böbrek hasarı büyük olasılıkla iyileşir. Önemli olan böbrekler iyileşene kadar hastayı yaşatabilmek ve sorunlarını tedavi etmektir. Ölümlerin önemli bir kısmı böbrekler iyileşirken olur.

Akut böbrek hasarında ayırıcı tanı/laboratuar

Akut böbrek hastalığı tanısından sonra böbrek yetmezliğine yol açan neden kısa sürede saptanmalıdır. Örneğin, obstrüktif üropatide tanının kısa sürede konup obstrüksiyonun giderilmesi veya hızlı ilerleyen glomerülonefritte agresif bir immunosupressif tedavi uygulanması çok önemlidir. Bazı hastalarda ABH gelişiminde birden fazla mekanizmanın rol oynayabileceği de unutulmamalıdır; örneğin akut glomerülonefritte ATN gelişebilir.

Akut böbrek yetmezliği ayırıcı tanısında; hastanın öyküsü, efektif plazma hacminin durumu, böbrek dışı klinik ve laboratuvar bulguları, idrar incelemesi, radyolojik görüntüleme yöntemleri ve gerektiği durumlarda böbrek biyopsisi yardımcı olabilir.

Öyküden hastanın kaybettiği sıvı miktarı, hangi kaynaklardan (gastrointestinal, böbrek, cilt…) sıvı kaybettiği, çıkardığı idrar miktarı, susuzluk hissi ve aldığı ilaçlar öğrenilmelidir. Hastada ABH oluşturabilecek faktörler; kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı gibi hastalıklar araştırılmalı, potansiyel nefrotoksik ilaç kullanımı belirlenmelidir. Ayrıca, özellikle aminoglikozit grubu ilaç kullanımından günler sonra serum kreatininde yükselmenin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Yakın zamanda anjiyografi veya diğer radyokontrast ajan kullanımı gerektirecek uygulamanın yapılıp yapılmadığı bilinmelidir. Renal arter ve ven trombozu yönünden yakın zamanda geçirilmiş akut miyokard infarktüsü, artrial fibrilasyon, pulmoner emboli ve nefrotik sendromun varlığı anlamlı olabilir. Aniden ortaya çıkan göğüs ve karın ağrısı aort disseksiyonunun bulgusu olabilir. Glomerülonefritler ve vaskülitler yönünden yakın zamanda geçirilmiş infeksiyon öyküsü, sinüzit, hemoptizi, artralji, malign hipertansiyon yönünden baş ağrısı, kardiyak semptomlar titizlikle sorgulanmalıdır. Postrenal azotemiye bağlı semptomlar, obstrüksiyonun yavaş geliştiği durumlarda görülemeyebilir. Tersine, böbrek kapsülünün ve toplayıcı sistemin ani gerilmesine bağlı olarak yan ağrısı, mesanenin gerilmesine bağlı olarak da suprapubik ağrı görülebilir. Kasığa yayılan kolik tarzında yan ağrısı akut üreter tıkanmasını düşündürür. Gece idrara çıkma, sık idrara çıkma, idrarını tutamama hikayesi olan hastalarda prostat hastalığı düşünülebilir. Trisiklik antidepresan ilaç kullanan hastalarda nörojenik mesane semptomları görülebilir.

Fizik incelemeile ekstrasellüler sıvıdaki değişiklikler saptanmalıdır. Ciltte turgorun azalması, cilt ve mukozada kuruluk, göz küresinde çökme, azalmış juguler venöz basınç, taşikardi ve postür değişikliği ile kan basıncında azalma (10 mm Hg’ dan fazla), nabız hızında artma (dakikada 10’ dan fazla) ve baş dönmesi ekstrasellüler sıvıda azalmanın bulgularıdır. Ancak bu bulguların oluşması için ekstrasellüler sıvının en az % 5’i kaybedilmelidir. Kardiyomegali, hipertansiyon, nefes darlığı, ortopne, 3. kalp sesinin duyulması, juguler venöz dolgunluk, pulmoner konjesyon, karaciğer konjesyonu, periferal ödem, asit ve plevral sıvı, ekstrasellüler sıvı hacmindeki artışın bulgularıdır. Ekstrasellüler sıvı hacmindeki artış renal hipoperfüzyonu ekarte ettirmez; örneğin kalp yetmezliği olan bir hastada birlikte renal hipoperfüzyon da olabilir.

Böbrek dışı semptom ve bulgular ABH nedeni hakkında fikir verebilir; bu konuda çok fazla örnek verilebilir. Allerjik interstisiyel nefritlere cilt döküntüleri, vaskülitlere kutanöz nodüller, livedo retikülaris, purpurik döküntüler, keratit, üveit, iritis eşlik edebilir. Yine malign hipertansiyonda kardiyak yetmezlik, grade 3-4 retinopati gözlenebilir. Ürogenital sistemin muayenesi ve bulguları obstrüktif üropati hakkında çok önemli bilgiler verebilir. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, trombotik trombositopenik purpura, hemolitik üremik sendrom veya hızlı ilerleyen glomerülonefritte görülebilir. Periferik yaymada eozinofili görülmesi interstisiyel nefrit tanısında yardımcı olabilir ancak spesifik değildir. Böbrek yetmezliğine akciğer hastalığının eşlik ettiği durumlarda sistemik lupus eritematozus, Churg-Strauss sendromu, GoodPasture sendromu, Wegener granülomatozisi veya sarkoidoz akla gelmelidir. Rifampisin, asetaminofen, amanita phalloides gibi ilaç ve toksinler aynı anda böbrek ve karaciğer yetmezliğine neden olabilirler. Ateş, ekimozlar ve nörolojik anomalilerin varlığında HÜS ve TTP düşünülmelidir.

İdrar sedimentinde tübüli epitel hücreleri, tübüli hücre silendirleri ve granüler silendirler, akut intrinsik böbrek yetmezliği tanısını destekler. Akut intrinsik böbrek yetmezliğinde idrar sedimentinde az sayıda eritrosit ve lökosit görülür, 1-2+ proteinüri de olabilir. Prerenal azotemide ise sadece hiyalin silendirler vardır. Nefrotik sınırlarda proteinüri akut glomerülonefrit veya nonsteroidal antiinflamatuvar ilaca bağlı böbrek yetmezliğinde gözlenebilir; nefrotik sınırlarda proteinüri ile birlikte eritrosit silendirlerinin görülmesi glomerüler hastalık tanısını destekleyici niteliktedir. İdrar sedimentinde çeşitli kristallerin saptanması renal veya postrenal nedenlere bağlı olabilir. İdrar sedimentinin normal veya çok az eritrosit, lökosit içerdiği durumlarda; prerenal azotemi arteriyel tromboz, preglomerüler vaskülitis, postrenal azotemi, skleroderma renal kriz düşünülmelidir. Granüler silendirlerin görülmesi durumunda; ATN, glomerülonefrit veya vaskülit, interstisiyel nefrit akla gelmelidir. Eritrositler ve eritrosit silendirlerin görülmesi durumunda glomerülonefrit, vaskülit, malign hipertansiyon ve nadiren de interstisiyel nefrit akla gelmelidir. Lökosit ve silendirlerin görülmesi durumunda ise akut interstisiyel nefrit, eksüdatif glomerülonefrit, piyelonefrit, lösemi veya lenfoma infiltrasyonu akla gelmelidir. İdrar sedimentinde % 5‘ten daha fazla eozinofilürinin görülmesinde ise allerjik interstisiyel nefritler, kristalürilerin görülmesi durumunda ise akut ürat nefropatisi, etilen glikol zehirlenmesi, asiklovir sülfonamit ve radyokontrast ajan kullanımı akla gelmelidir. Dipstick ile pozitif kan testine rağmen mikroskopik incelemede eritrosit görülmemesi hemoglobinüri veya miyoglobinüri için anlamlıdır.

Akut böbrek hastalığı ayırıcı tanısında günlük idrar miktarı da önemlidir. Oligürik böbrek yetmezliğinde günlük idrar miktarı 400 ml’den azdır. Anürik (günlük idrar miktarı 100 ml’den az) hastalarda bilateral kortikal nekroz, akut proliferatif glomerülonefrit, vasküler tıkanma veya komplet üriner obstrüksiyon düşünülmelidir fakat nadiren ATN’da da anüri görülebilir. Başlangıçta ATN düşünülen hastalarda oligürik dönem bir ayı geçerse diffüz kortikal nekroz, renal vaskülit, interstisiyel nefrit veya renal arter tıkanması araştırılmalıdır. Günlük idrar miktarının azalıp çoğaldığı hastalarda kısmi üriner obstrüksiyon düşünülmelidir.

İdrarın biyokimyasal incelemesi ABH nedeni hakkında fikir verebilen noninvaziv bir yöntemdir ve sıklıkla prerenal ve renal nedenler ayırıcı tanısında kullanılmaktadır (Tablo). Klinisyenin en sık karşılaştığı sorunlardan birisi de prerenal ile renal böbrek yetmezliği ayırıcı tanısıdır. Bu amaçla ayırıcı tanıda kullanılan parametrelerin hiçbirisinin tek başına kesin olarak prerenal ile renal böbrek yetmezliğini ayıramadığı unutulmamalıdır. Fraksiyone Na ekskresyonunun bir zamanlar prerenal ile renal böbrek yetmezliğini en iyi ayıran parametre olduğu iddia edilmişse de günümüzde özellikle nonoligürik ABH’nda düşük fraksiyone Na ekskresyonu bildirilmiştir. Ürik asite bağlı ABH’nda idrardaki ürik asit/kreatinin oranının 1’den büyük olmasının tanı koydurucu olduğu iddia edilmiştir. Obstrüktif üropatide idrar bulguları erken dönemde prerenal, geç dönemde renal böbrek yetmezliği gibidir. Hastalara tedavi amacı ile verilmiş olan mannitol ve furosemide de idrar bulgularını etkileyebilir. Metabolik alkalozda prerenal neden olmasına rağmen idrar Na > 40 mEq/lt olabilir; bu durumlarda idrar klorunun < 20 mEq/lt olması daha anlamlıdır.

Pratik bilgi:Prerenal neden geç tedavi edilirse renal böbrek yetmezliği gelişebilir.

Pratik bilgi:Bir hastada birden fazla böbrek hastalığı olabilir.

Tablo.Prerenal azotemi-ATN ayırıcı tanısında kullanılan üriner indeksler

Prerenal azotemi-ATN ayırıcı tanısında kullanılan üriner indeksler

Akut böbrek yetmezliğinde radyolojik yöntemler ile akut-kronik böbrek hastalığı ayrılabilir, obstrüktif üropati tanısı konabilir ve böbrek damarlarının durumu hakkında bilgi edinilebilir. Obstrüktif üropatide basınca bağlı toplayıcı sistemlerde dilatasyon görülür. Tümör veya fibrozis sebebi ile toplayıcı sistemin kompliyansının azalabileceği; bunun sonucu pelviste genişleme olmadan da obstrüktif ABH oluşabilir. ABH’nda bu bilgileri elde etmek için çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.

Burada pratikte kullanılan yöntemlerden kısaca bahsedilecektir. Daha ayrıntılı bilgi için Böbrek görüntülenme yöntemleri ve sintigrafik yöntemler bölümlerine bakmanızı öneririm.

1.Ultrasonografi:Obstrüktif üropati tanısında çok yararlıdır ancak toplayıcı sistemde ultrasonografik olarak saptanabilen bir genişleme olması için obstrüksiyonun başlangıcından itibaren 24-36 saat geçmelidir. Tümör veya fibrozis sebebi ile toplayıcı sistemin kompliyansının azalabileceği; bunun sonucu pelviste genişleme olmadan da obstrüktif ABH oluşabilir. Dehidrate hastalarda da obstrüksiyon olmasına rağmen idrar yollarında genişleme olmayabilir. Doppler Ultrasonografi ile böbrek damarları hakkında da bilgi edinilebilir.

2.Bilgisayarlı tomografi:Kontrastlı ve kontrastsız olarak yapılabilir (akut böbrek hasarında intravenöz kontrast mümkünse kullanılmamalıdır).Retroperitoneal bölge, böbrek üstü bezleri, böbrekler, üreter, mesane, prostat tek bir incelemede beraber değerlendirilebilir, aynı anda diğer batın organları da görüntülenebilir. Hidronefroz hakkında bilgi verir.

3.Sintigrafik yöntemler:Akut rejeksiyon (renal kan akımı azalmış), ATN (renal kan akımı normal), akut üreteral obstrüksiyon, renovasküler hastalık ve interstisiyel nefrit tanısında yardımcı olabilir.

4.Yatarak karın grafisi:Ucuz, kolaylıkla uygulanabilen bir tetkiktir. Böbreklerin büyüklüğü hakkında bilgi verebilir. Günümüzde akut böbrek hastalığı ayırıcı tanısında Pratik olarak kullanılmaz.

5.Manyetik rezonans (MR) görüntüleme:Nadiren gerek duyulur.

6.Retrograt ve antegrat piyelografi:Retrograt piyelografi üreterin açık olup olmadığını gösteren en iyi testtir ancak travma, kanama, infeksiyon gibi riskleri mevcuttur. Obstrüksiyon saptanınca üreteral stent konabilir. Antegrat piyelografi de obstrüksiyon tanısı için kullanılabilir; obstrüksiyon saptanınca perkütan nefrostomi dreni tedaviye katkıda bulunacaktır. Nadiren gerek duyulur.

7.Anjiyografi:Renal arterde emboli, trombus veya dissekan anevrizma düşünülen durumlarda yararlıdır. Renal ven trombozundan şüphelenilen durumlarda renal venografi yapılmalıdır. Kontrast kullanılması gerekir. Nadiren gerek duyulur.

8.İntravenöz piyelografi:Geçmişte kalmıştır.

ABH olan hastaların çoğunda klinik ve laboratuvar bulguları uygun tanı için yeterlidir fakat bazı durumlarda böbrek biyopsisi gerekebilir;

1.Tanı şüpheli ise

2.Glomerülonefrit, interstisiyel nefrit veya vaskülit düşünülüyorsa

3.Böbrek dışı semptomları olan bir hastada sistemik bir hastalık düşünülüyor ve böbrek biyopsisi ile tanı konacaksa

4.ABH uzun sürmüşse.

Böbrek biyopsisi ile hemolitik üremik sendrom, vaskülit, glomerülonefrit veya interstisiyel nefrit tanısı kolaylıkla konabilir. Böbrek biyopsisi ile ATN tanısı, diğer nedenlerin ekarte edilmesi esasına dayanır. ATN tanısı için çoğu zaman böbrek biyopsisi gerekmez. Hastanın öyküsü, klinik durumu ve laboratuvar bulguları çoğu kez ATN tanısı için yeterlidir.

Pratik bilgi:Akut tubüler nekroz tanısı çoğu kez diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konur.

Obstrüksiyon var mı?

Prerenal faktörler var mı?

Vasküler hastalık var mı? Büyük damar, küçük damar

Glomerüler hastalık var mı?

İnterstisiyel hastalık var mı?

İntrarenal kristal depolanması var mı?

Tüm sorulara yanıt hayırsa TANIMIZ ATN’dir. nedir?

Böbrek biyopsisi hakkında daha fazla bilgi edinmek için tıklayın.

Akut böbrek yetmezliği önlenmesi/tedavisi

Mortalitesi oldukça yüksek olan ABH’nda tedavide ilk amaç hastalığın önlenmesi olmalıdır. Doğru sıvı tedavisi ile birçok ABH önlenebilir (Sıvı Elektrolit kitabıma ulaşmak için tıklayın). ABH’nın önemli bir kısmının hastanede geliştiği unutulmamalıdır. Risk altındaki hastalarda potansiyel böbrek yetmezliği nedenleri saptanıp hızla elimine edilmelidir. Prerenal böbrek yetmezliği olan hastalarda azalmış efektif plazma hacmi hızla ve yeterli miktarda sıvı verilerek normalleştirilmeli ve ATN gelişimi önlenmelidir. Yanık, travma ve büyük cerrahiyi takiben kaybedilen intravasküler sıvının hızla ve yeterli miktarda yerine konması ABH gelişimini önlemektedir. Kronik renovasküler hastalık, kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği ve nefrotik sendromda böbrek kan akımındaki azalma uzun bir dönemde gelişmiştir ve hemen düzeltilemez; bu durumlarda sıvı kaybı ve hipotansiyon önlenmeli, nonsteroid antiinflamatuvar, diüretik, potent periferik vazodilatör gibi ilaçların böbrek fonksiyonlarını daha da bozabileceği akılda tutulmalıdır. Radyoopak kontrast maddeler, aminoglikozit, cisplatin, methotrexate, acyclovir kullanımı veya hiperkalsemi, hiperürisemi, transfüzyon reaksiyonu, miyoglobinüri gibi böbreğe toksik etkinin olabileceği durumlarda profilaktik olarak hastanın hidrate edilmesi gereklidir. Aminoglikozit gibi böbreğe toksik veya digoksin gibi böbrekte metabolize olan ilaçların dozları kreatinin klirensine göre ayarlanmalı, nefrotoksik ilaçlardan mümkünse kaçınılmalıdır. Bazı toksinlerin yol açabileceği ABH’nın önlenmesinde özel ilaçlar kullanılmaktadır; asetaminofen zehirlenmesinde N-asetil sistein, sisteamin veya glutathione, ağır metal zehirlenmelerinde BAL gibi bağlayıcı ajanlar kullanılır. Miyoglobin, ürik asit (allopürinol de kullanılabilir) veya methotrexate’a (leucovorin de kullanılabilir) bağlı presipitasyon ve toksisiteyi azaltmak için, diürez ve idrarın alkalileştirilmesi yararlıdır. Multipl myeloma bağlı ABH’ nda plazmaferezin yararlı olabilir.

ABH’nın şiddetini azaltmak (örneğin oligürik ABH’nı nonoligürik hale çevirmek) veya iyileşmeyi hızlandırmak amacı ile çeşitli ilaçlar denenmiştir. Bu ilaçlarla yeterli sayıda kontrollü çalışma olmadığı için kullanımı konusunda kesin bir fikre varmak zordur ama pratik olarak böyle bir ilaç yoktur.

Akut böbrek hasarı tedavisi 4 başlık altında incelenebilir.

1.Nedene yönelik tedavi

2.Eşlik eden sorunların/hastalıkların tedavisi

3.Konservatif tedavi

4.Renal replasman tedavileri

ABH’ne yol açan hastalığa yönelik spesifik tedavi var ise uygulanmalıdır. Örneğin obstrüktif üropatide obstrüksiyonun giderilmesi, hızlı ilerleyici glomerülonefritte immunosupressif tedavi, septik odağın tedavisi…. Altta yatan hastalığın tedavisi ile ABH hızla düzelebilir, hasta toparlayabilir.

Eşlik eden sorunların doğru yönetimi çok önemlidir. Örneğin contrast madde kullanımına bağlı ABH olan hastada kalp yetmezliği iyi tedavi edilmezse kontrast nefropatisi düzelirken kalp yetmezliğine bağlı ABH gelişebilir.

ABH gelişiminin önlenemediği durumlarda komplikasyonların gelişimi konservatif yöntemlerle önlenmeye çalışılmalı, gerekirse diyaliz tedavisi uygulanmalıdır. Hastaların aldıkları sıvı ve çıkardıkları idrar miktarı dikkatle izlenmelidir. İdrar miktarı izlenirken sonda kullanımından kaçınılmalı; sonda mutlaka konulacaksa, en kısa sürede çıkarılmalıdır.

Konservatif tedavi ABH komplikasyonlarının birçoğunu önlemede yeterlidir. Efektif plazma hacmi normale getirildikten sonra günlük verilecek sıvı miktarı, idrar miktarı ile insensible (hissedilmeyen) kaybın toplamına eşit olmalıdır. Uygun sıvı alan hastalar günde 0.2-0.5 kg kaybederler. Bu nedenle hastanın her gün tartılması gereklidir. Günlük tuz alımı 2-3 gram arasındadır; konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon veya sıvı fazlalığı mevcut ise tuz alımı 1 gram/gün ile sınırlandırılmalıdır. Hastanın efektif plazma hacmi hakkında fikir edinmemize de yardımcı olan serum Na konsantrasyonu yakından takip edilmelidir. Hiponatremi sıvı fazlalığına dikkat çekerken, hipernatremi dehidratasyon bulgusu olabilir. ABH’nda her hasta için uygulanabilir bir diyet reçetesi yoktur bu nedenle her hasta ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Diyet tedavisi planlanırken hastanın katabolizma hızı ve diyaliz tedavisinden uygulanıp uygulanmadığı göz önünde bulundurulmalıdır. ABH’nda görülen biyokimyasal anormalliklerdeki günlük değişiklikler, hastanın katabolik hızı hakkında fikir edinmemize yardımcı olabilir (Tablo). ABY olan hastaların günlük kalori ihtiyacı 35-50 kcal/kg’ dır. Hastalara günde en az 100 gr karbonhidrat verilmelidir; verilen bu karbonhidrat üre oluşumunu azaltacağı gibi asit oluşumunu ve hücre dışına potasyum çıkışını da engeller. Hastalara bu kalori mümkünse ağız yoluyla verilmelidir. Ağız yoluyla beslenmenin mümkün olmadığı hallerde nazogastrik veya intravenöz yol kullanılmalıdır. Katabolik olmayan hastalarda biyolojik değeri yüksek olmak üzere günde 0.6 gr/kg protein alımı yeterlidir. İlave amino asit desteği ile daha az protein verilebilir. Katabolik hastalar sıklıkla diyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar ve bu hastalara günde 1 gr/kg protein alımı önerilmektedir. İntermitant (aralıklı) veya sürekli periton diyalizi uygulanan hastalarda protein alımı günde 1.5 gr/kg’ a çıkılmalıdır. Diyetteki potasyum, fosfor ve magnezyum kısıtlanmalıdır. ABY uzun sürmediği için genellikle ciddi bir vitamin yetmezliği gelişmez bu nedenle ek vitamin desteğine gerek yoktur; ancak hastalara uzun süre diyaliz tedavisi uygulanırsa suda eriyen vitamin ve minerallerin kaybedileceği unutulmamalıdır.

Tablo.Akut böbrek yetmezliğinde görülen biyokimyasal anormallikler ve katabolizma

Günümüzde diyaliz gibi renal replasman tedavileri birçok merkezde yapılabilmektedir, bu nedenle diyet kısıtlamaları eskisine göre gevşemiştir. Malnütrisyon gelişimi de önlenmelidir.Hastanın yeterli kalori ve protein alması için fazla sıvı verilmesi gerekiyorsa sürekli arteriyovenöz hemofiltrasyon, yavaş sürekli ultrafiltrasyon veya hemodiyaliz tedavisi desteği gerekebilir. Renal replasman tedavileri hakkında bilgi almak için tıklayın.

Hiperkalemi hayatı tehdit eden önemli komplikasyonlardan birisidir ve plazma potasyum konsantrasyonuna göre tedavi planlanmalıdır. Diyetteki potasyumun azaltılması, asidozun önlenmesi, yeterli karbonhidrat verilmesi ilk uygulanacak tedavilerdir. Plazma potasyum düzeyinde hafif artış olduğunda diyette potasyum alımında sınırlama ve potasyum değiştirici reçineler önerilir. Nonoligürik hastada potasyum kaybettiren loop diüretikleri kullanılabilir. Eğer serum potasyum düzeyi 6 mmol/l üzerinde ise ve EKG‘de değişiklikler varsa acil tedavide Ca infüzyonu, sodyum bikarbonat, insülin-glukoz solüsyonu, salbutamol ve diyaliz tedavisi hızla uygulanmalıdır. ABH esnasında gelişebilecek hiponatremi, hipokalsemi, asidoz, hiperfosfatemi uygun yöntemlerle düzeltilmelidir. Asemptomatik hiponatremide sıvı kısıtlaması yeterli olabilirken hiponatremiye konvülsiyon, oryantasyon bozukluğu gibi merkezi sinir sistemi bulguları eşlik ediyorsa hipertonik NaCl solüsyonu veya diyaliz gereklidir. Hipokalseminin nadiren tedavisi gerekir. Serum bikarbonat konsantrasyonu 10-15 mEq/L’nin ve arteriyel PH 7.2’nin altına düşmedikçe genellikle metabolik asidozun tedavisinde bikarbonat kullanımına gerek yoktur; fazla alkali verilmesi hipervolemi ve serum iyonize kalsiyum miktarını azaltarak tetaniye yol açmak gibi yan etkilere sahiptir. Hiperfosfatemiyi önlemek için günde 3 kez 30-60 ml Alüminyum hidroksit verilmesi genellikle yeterlidir; bu amaçla kalsiyum karbonat veya diğer fosfor bağlayıcı ilaçlar da kullanılabilir. Sıvı Elektrolit kitabıma ulaşmak için tıklayın.

Ürik asit yüksekliğinin ürik asit nefropatisi dışında genellikle tedavisine gerek yoktur. İnfeksiyon gelişimi önlenmelidir; postural drenaj, uygun yara bakımı, intravenöz ve üretral kateterlerin en kısa sürede çekilmesi sağlanmalıdır; uygunsuz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. İnfeksiyon nedeni ile antibiyotik kullanan hastalarda ilaç dozları böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanmalı, nefrotoksik antibiyotiklerden kaçınılmalı ve bazı antibiyotiklerin diyaliz ile kaybedilebildikleri akılda tutulmalıdır. İyileşme döneminde antibiyotik dozunun arttırılması gerekebilir. Diyaliz ile kaybedilen antibiyotikler için diyaliz esnasında veya diyalizden sonra ek doz yapılmalıdır. Eroziv gastroduodenal ülser gelişimini önlemek için kritik hastalarda mide koruyucu tedavi gerekebilir.

Üremik semptomların iyice arttığı veya konservatif tedavinin yetersiz kaldığı hipervolemi, hiperkalemi, asidoz gibi durumlarda hastalar diyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar. Hiperkalsemi, hiperfosfatemi, metabolik alkaloz, hiponatremi ve bazı zehirlenmeler diyaliz tedavisi gereken diğer durumlardır. Son yıllarda ABH tedavisinde diyaliz tedavisi daha erken kullanılmaya başlanmıştır; erken diyaliz tedavisi sıvı ve potasyum kısıtlamasını azaltmakta hastanın kendisini daha iyi hissetmesine neden olmaktadır. Diyaliz tedavisi gerektiğinde hangi diyaliz yönteminin kullanılacağına karar verilmelidir. Günümüzde akut diyaliz tedavisinde genellikle hemodiyaliz tercih edilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda biyouyumluluğu yüksek diyaliz membranları kullanılarak yapılan diyalizle konvansiyonel membranlara göre çok daha iyi sonuçlar elde edildiği bildirilmektedir. Katabolizması hızlı, intraabdominal hastalığı olan veya kısa süre önce karın veya retroperitoneal bölgeden ameliyat geçiren hastalarda hemodiyaliz tercih edilmelidir. Hemodiyaliz uygulanırken bikarbonat içeren diyalizatlar tercih edilmelidir; bikarbonat asetattan (günümüzde nerdeyse asetat içeren diyalizat kalmamıştır) daha az oranda hipotansiyon ve hipoksiye neden olmaktadır. Hemodinamik olarak stabil (dengeli) olmayan, vasküler giriş yolu problemli olan, aktif kanaması olan hastalarda periton diyalizi tercih edilebilir. Son yıllarda antikoagülan ilaç kullanmadan yapılan hemodiyaliz uygulamasındaki gelişmeler sayesinde kanamalı olan hastalarda da hemodiyaliz kullanılabilmektedir.

Akut böbrek yetmezliği olan birçok hastada bazı durumlarda sorun üre, kreatinin gibi nitrojen artık ürünlerinin birikiminden ziyade hipervolemidir. Hastalar parenteral beslenme, antibiyotik, diğer ilaçlar gibi nedenlerle günde 3-5 litre sıvı almak zorunda kalabilirler. Bu hastaların çoğu hemodinamik açıdan dengesizdir ve bir hemodiyaliz seansı esnasında 3-5 litre sıvının vücuttan uzaklaştırılması sorun yaratabilir. Hastaların bir kısmında da periton diyalizi kontrendikedir veya artmış katabolizma hızı nedeni ile periton diyalizi yetersiz kalmaktadır. Bu nedenlerle çeşitli yavaş-sürekli yöntemler geliştirilmiştir. Söz konusu yavaş-sürekli yöntemler esnasında hastalara hemodiyaliz tedavisi de uygulanabilir. Sürekli arteriyovenöz hemofiltrasyon (CAVH), sürekli venövenöz hemofiltrasyon (CVVH), sürekli arteriyovenöz hemodiyaliz (CAVHD) ve sürekli venövenöz hemodiyaliz (CVVHD) en çok kullanılan yavaş-sürekli yöntemlerdir. Yavaş-sürekli yöntemler uygulaması esnasında hemodiyaliz makinesine gerek yoktur, basit ve hastanın yatağı başında uygulanabilir olmaları, bilinen kontrendikasyonlarının olmaması önemli avantajlarıdır. Günde 6-30 litreye kadar sıvı vücuttan uzaklaştırılabilir ve bu yöntemler toksik maddenin atılmasında da kısmen yararlı olabilirler. Yavaş-sürekli diyaliz yöntemleri özellikle yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda intermittant (aralıklı) hemodiyaliz ve periton diyalizine göre birçok üstünlüklerinin olması nedeniyle son yıllarda tercih edilmektedirler. Arteriyovenöz uygulamalardan ziyade pompa yardımı ile venovenöz uygulamalar, kullanım kolaylığı ve komplikasyonlar açısından daha çok tercih edilmektedirler. Akut böbrek yetmezliği mevcut, intermittant hemodiyaliz açısından transport problemi olan, hipotansiyona tahamülsüzlüğü olan (örneğin akut miyokard infarktüsü), sepsis ve multi organ yetmezlikli hastalar, kardiyopulmoner cerrahi operasyonlu, ARDS‘li (Adult Respiratuar Distres Sendromu), gastrointestinal kanamalı ve Crush Sendromlu hastalarda yoğun olarak kullanılmaktadırlar. Bu tedavi yöntemlerinden CAVH ve CVVH‘de sadece konveksiyon prensibi geçerliyken CAVHD ve CVVHD‘de ilave olarak difüzyon prensibi de söz konusudur. Bu nedenle son iki yöntemin üre klirensi CAVH ve CVVH‘den iki kat fazla olup 25 ml/dak‘ya kadar ulaşabilmektedir. Özellikle hiperkatabolik ve hiperpotasemik hastalarda CAVH ve CVVH‘nin yetersiz kalabileceği unutulmamalıdır. Yavaş-sürekli diyaliz yöntemleri ile akut böbrek yetmezlikli olgularda intermittant hemodiyalizde sık görülen kardiyak dengesizlik, hipotansiyon, artmış O₂tüketimi, hipoventilasyon, hipoksemi gibi ciddi yan etkiler gözlenmez. İlave olarak yavaş-sürekli diyaliz yöntemleri ile dolaşımdan kolaylıkla uzaklaştırılabilen ultrafiltrasyon sıvısı nedeniyle hastalarda parenteral destek sıvıları ile çok iyi bir sıvı-elektrolit, asit-baz dengesi sağlanabilir. Hipervolemi, akciğer ödemi gibi ciddi komplikasyonlar önlenebilir. Parenteral beslenme, kalori ve protein desteği kolaylıkla yapılabilir. Son yıllarda septik şok ve multi organ yetmezlikli hastalarda kullanıldıklarında TNFa, IL1b, miyokardiyal depresan ürünler, endotoksin, vazoaktif mediatörler, C5a, lökotrienler, bendorfin, tromboksan, bradikinin, prostaglandin I₂gibi sitokinler ve mediyatörlerin aktivasyonunun engellenmesi veya dolaşımdan uzaklaştırılması yolu ile ilave yararları olduğuna dair veriler vardır. Sepsisli ve septik şoklu olgularda yavaş-sürekli yöntemlerinin kullanılması ile multi organ yetmezliği gelişiminin azaltılabileceği düşünülmektedir. Hemodiyaliz makinesi kullanılarak kısa sürede ultrafiltrasyon ile vücuttan sıvı çekilmesi de sadece hipervolemik olan hastalarda uygulanabilir. Renal replasman tedavileri hakkında bilgi almak için tıklayın.

Akut böbrek hasarı konusunu bitirmeden önce deprem ve akut böbrek hasarındanbahsetmek istiyorum. Göçük altında kas yıkımı ve rabdomiyoliz sonucu yaşayan hastalarda akut böbrek hasarı çok ciddi bir sorundur. Miyoglobine bağlı presipitasyon ve toksisiteyi azaltmak için, diürez ve idrarın alkalileştirilmesi yararlıdır. Hastalara göçük altından çıkarılana kadar sıvı verilmelidir.

Akut böbrek hasarında prognoz

ABH’nin mortalitesi hala yüksektir, önlenmesi bu nedenle çok önemlidir. Postoperatif veya şiddetli travmayı takiben gelişen ABH’nda, yaşlılarda, eşlik eden sistemik hastalıkların varlığında mortalite yüksektir. Gençlerde veya obstetrik kaynaklı ABH’nda ise mortalite daha düşüktür. Bu mortalite oranları son yıllarda pek de azalmamıştır; bu durum ABH’nın önlenmesinin önemini bir kez daha göstermektedir. En önemli mortalite nedenleri infeksiyon, kardiyovasküler nedenler, gastrointestinal kanama ve sıvı-elektrolit dengesizlikleridir. Ölümlerin önemli bir kısmı iyileşme döneminde olmaktadır. ABH’nda prognozu etkileyen önemli faktörler hastanın yaşı, ABH nedeni, ABH şiddeti ve komplikasyonların mevcudiyetidir. Akut böbrek hasarının evrelendirilmesi prognozu anlamamızda, tedaviyi planlamamızda bize yardımcıdır (Tablo).

Tablo.Akut böbrek hasarı evrelendirmesi

Evre 1:          Serum kreatinindeğerinin bazale göre 1.5-1.9 kat artması veya≥ 0.3 mg/dl yükselmesi

İdrar miktarının6-12 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması

Evre 2:Serum kreatinindeğerinin bazale göre 2-2.9 kat artması

İdrar miktarının≥ 12 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması

Evre 3:          Serum kreatinindeğerinin bazale göre 3 kat artması veyaserum kreatinin değerinin ≥ 4 mg/dl’ye yükselmesi veyarenal replasman tedavisine başlanma veya< 18 yaş hastalarda hesaplanmış GFD’nin < 35 ml/dak/1.73 m²olması

İdrar miktarının≥ 24 saat süre ile < 0.3 ml/kg/saat olması veya≥ 12 saat anüri olması

Kaynak: https://kdigo.org/guidelines

Yaşayan hastaların çoğunda serum kreatinini normal sınırlara gelir ancak bu hastalarda idrarda konsantrasyon ve asidifikasyon bozuklukları olabilir. Hastaların bir kısmında kronik böbrek hastalığı gelişebilir yani kreatinin yüksek kalabilir. Hastaların çok az bir kısmında ise son dönem böbrek yetmezliği gelişir ve kalıcı diyaliz tedavisi veya böbrek nakli gerekebilir.

Pratik bilgi:Akut böbrek hasarı çoğu kez böbrek dışı bir hastalığın sonucudur. Böbrek dışı hastalık ne kadar hızlı iyileşirse akut böbrek hasarı da o kadar hızlı düzelir.

Online Nefroloji Kitabının diğer konularına ulaşmak için tıklayın.

Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.

Diğer kitaplarıma geçmek için tıklayın.

Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.

NOT:

Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.

Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR

Her türlü yayın hakkı saklıdır©

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com