BÖBREK FONKSİYON TESTLERİ

BÖBREK FONKSİYON TESTLERİ

Böbrek fonksiyon testleri dersi (10 Aralık 2018)

Pratik Nefroloji 2018: Kolaylıkla ulaşılabilecek bilgiler, formüller

Kreatinin klirensi pratiği: Sorular ve yanıtlar

Günümüzde böbrek hastalığı tanısı çoğu kez böbrekle ilgili belirtisi olmayan bir hastada başka bir nedenle yapılan kan ve idrar testi ile konmaktadır. Bu testler de çoğu kez glomerüler filtrasyon değeri ile ilişkili üre, kreatinin yükselmesi ve idrar tahlili anormallikleridir. Bu bölümde bu incelemelerden başlayarak böbrek fonksiyon testlerinden bahsedilecektir. Böbrek fonksiyon testleri ile ilgili Pratik Nefroloji 2018 isimli kitapçığımı da öneririm (Bu bölüm ve bu kitapçık birbirlerini tamamlayan konunun daha iyi anlaşılmasına yardımcı olan araçlardır).Böbrek hastalıkları tanısında kullanılan radyolojik incelemeler, sintigrafi ve böbrek biyopsisi başka bölümlerde anlatılacaktır.

GLOMERÜLER FİLTRASYON DEĞERİNİN ÖLÇÜLMESİ

Böbrek plazma akımının yaklaşık %20’si glomerülden filtre olur. Glomerüler filtrasyon değerinin (GFD) ölçülmesi tüm böbrek fonksiyonları içinde belki de en önemlisidir. Glomerüler filtrasyon değerinin en sık kullanılan birimi ml/dakikadır ve normal değeri 70-145 ml/dakikadır. 40 yaştan sonra glomerüler filtrasyon değeri her yıl 1 ml/dakika azalır. Klinikte glomerüler filtrasyon değeri hesaplanırken klirens formülleri kullanılır. Klirens ölçümü için kullanılacak olan ideal bir madde dolaşımda serbestçe bulunmalı, glomerüler bazal membrandan serbestçe filtre olmalı, nefron boyunca sekrete edilmemeli ve geri emilmemeli, sabit hızda endojen üretilmeli ve kolaylıkla ölçülebilir olmalıdır. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. Glomerüler filtrasyon değerinin hesaplanmasında inülin, Tc99m ile işaretlenmiş DTPA, üre gibi maddeler de kullanılabilir.

Kreatinin kas hücrelerinin yıkımı sonucunda oluşur ve günde erkeklerde 20-26 mg/kg ve kadınlarda 14-22 mg/kg idrarla atılır. Kreatinin klirensi ile bulunan değer gerçek glomerüler filtrasyon değerinden %15 daha fazladır; bunun nedeni kreatininin tübüler sekresyonudur. Kronik böbrek yetmezliği ve şiddetli proteinüri varlığında kreatininin tübüler sekresyonunun oranı artar ve ilerlemiş kronik böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensi/gerçek GFD oranı 2-2.5’a yükselir; kreatinin klirensi glomerüler filtrasyon değerini daha az yansıtır hale gelir.

Kreatinin klirensi 2 formülle hesaplanabilir.

1.24 saat idrar toplanarak;

Kreatinin klirensi=İdrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml)

(ml/dakika)                             Serum kreatinin (mg/dl) X 1440

2.Sadece serum kreatinine bakılarak (Cockcroft-Gault formülü ve MDRD formülü)

Cockcroft-Gault formülü

Kreatinin klirensi =      (140-Yaş)(İdeal kilo)

(ml/dakika)           Serum kreatinin (mg/dl) X 72

İdeal kilo (erkek için)= 50 + 2.3 X  Boy (cm) – 152.4

                                                                       2.54

İdeal kilo (kadın için)=45.5 + 2.3 X Boy (cm) – 152.4

                                                                       2.54

Bu formülle bulunan değer kadınlarda %15, felçli hastalarda %20-40 azaltılmalıdır. Bu formül böbrek yetmezliğinin belirli bir dengedeolduğu hastalar için geçerlidir. Akut böbrek yetmezliğinin gelişme veya düzelme dönemlerindeki gibi böbrek fonksiyonlarının hızla değiştiği hastalarda ise bu formülün kullanılması sakıncalı olabilir; bu hastalarda 24 saat idrar toplamak gereklidir. Oligürik hastalarda glomerüler filtrasyon değeri 10 ml/dakikanın altında kabul edilmelidir.

Son yıllarda kreatinin klirensini hesaplamak için Cockcroft-Gault formülünden daha hassas formüller arayışı oluşmuştur. Bu amaçla önce MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), sonra CKD-EPI formülü geliştirilmiştir.

MDRD formülünün ilk şeklinde yaş, cins ve ırka ilaveten serum albümin düzeyi ve kan üre azotu (BUN) gibi parametreler de kullanılıyordu. Daha sonra formül basitleştirilmiştir. MDRD formülü ile hesaplanan glomerüler filtrasyon değeri Cockcroft-Gault formülünden biraz daha düşüktür. 

MDRD formülüde Cockcroft-Gault formülü gibi böbrek yetmezliğinin belirli bir dengedeolduğu hastalar için geçerlidir ve serum kreatinin düzeyini değiştiren faktörlerin yanıltıcı etkilerine açıktır.

MDRD formülü

GFD= 186 X ([Scr] ^-1.154) X ([Yaş] ^-0.203) X (0.742 kadın ise)

GFD: ml/dakika/1.73 m²   [Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl

Not: Bulunan değer zencilerde 1.21 ile çarpılmalıdır.

Formülde bulunan 1.154 veya 0.203 gibi değerler üs katsayılardır; üs katsayıları kullanılarak hazırlanmış bir formülün kullanılmasında bazı pratik zorluklar olabilir; gelişmiş hesap makineleri veya bilgisayar gerekebilir. Tablo 1 ve 2’den yararlanarak MDRD formülüne göre kreatinin klirensi hesaplanabilir.

Tablo 1. MDRD formülüne göre yaş, serum kreatinin düzeyi (mg/dl) ve kreatinin klirensi (ml/dakika) tablosu (erkekler için)

Tablo 2. MDRD formülüne göre yaş, serum kreatinin düzeyi (mg/dl) ve kreatinin klirensi (ml/dakika) tablosu (kadınlar için)

CKD-EPI formülü daha da karışıktır.

CKD-EPI formulü

GFD = 141 × min (S_cr/κ, 1)^α× max(S_cr/κ, 1)^-1.209× 0.993^Yaş× 1.018 [kadınsa] × 1.159 [zencilerde]

GFD: ml/dakika/1.73 m²   [Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl

κ: Kadınlarda 0.7, erkeklerde 0.9
α: Kadınlarda -0.329,  erkeklerde -0.411

Min: S_cr/κ  minimum değeri veya 1

Max: S_cr/κ  maximum değeri veya 1

Gerek CKD-EPI formülü gerekse de MDRD formülü için cep telefonu uygulamaları veya web sayfaları aracılığı ile kreatinin klirensini hesaplamak daha pratik olabilir.

Birçok hastanede serum kreatinin düzeyi ile birlikte değişik formüllerle hesaplanmış glomerüler filtrasyon değeri de raporlanmaktadır.

MDRD ve/veya CKD-EPI formülünün kullanılabileceği web sayfaları

http://www.tsn.org.tr/formul.php(Türk Nefroloji Derneği web sayfası)

http://nephron.com

https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr

Tablo 3.Serum kreatinin düzeyine dayalı klirens formüllerinin kullanılamayacağı durumlar

Uç yaşlar

Uç beden boyutları

Şiddetli malnütrisyon veya obesite

İskelet kas hastalıkları

Parapleji veya quadripleji

Vejetaryen diyet

Hızlı değişen böbrek fonksiyonları

Böbrekten atılan nefrotoksik ilaç doz hesaplanması

Serum kreatininini etkileyen diğer durumlar

Kan kreatinin düzeyi ölçümünü ve kreatininin tübüler sekresyonunu etkileyen faktörler kreatinin klirensini etkilerler. Diyabetik ketoasidoz, metanol veya isopropil alkol zehirlenmesinde vücutta biriken ketonlar ve birçok sefalosporin Jaffe metodu ile ölçülen serum kreatinin düzeyinde yanıltıcı yükselmelere neden olur. Cimetidine, triamterene, spironolactone, amiloride, probenecid, trimetoprim gibi ilaçlar kreatininin tübüler sekresyonunu azaltarak serum kreatinini artırırlar ve kreatinin klirensini azaltırlar.

Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesi aşağıdaki durumlarda yararlıdır;

1.Böbrek yetmezliği derecesinin saptanması

2.İlaç dozunun ayarlanması

3.Kronik diyaliz tedavisine başlangıç zamanının belirlenmesi

4.Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

Glomerüler filtrasyon değerini hesaplamak için endojen bir madde olan cystatin C (sistatin C) kullanılmaktadır ancak pratik olarak kreatinine üstünlüğü tartışmalıdır. Sistatin ve kreatininin birlikte kullanıldığı formüller vardır.

Kreatinin klirensinin daha iyi anlaşılabilmesi için hazırlamış olduğum ilgili bölümden (soru ve açıklamalı yanıtları ile birlikte) yararlanmanızı da öneririm.

Üre klirensi de kısmen glomerüler filtrasyon değerini yansıtır ancak üretim ve atılımını etkileyen çok sayıda faktör olduğu için kaba bir göstergedir. Diürez durumlarında filtre olan ürenin %40’ı, antidiürez durumlarında %70’i geri emilir. İdrarla günde yaklaşık 20-30 gram üre atılır. Üre klirensinin normal değeri 60-80 ml/dakikadır. Kreatinin klirensinden daha düşük olma nedeni ürenin tübüler geri emilimidir.   Tablo 4’te üre düzeyini arttıran ve azaltan faktörler gösterilmiştir.

Tablo 4.Üre düzeyini etkileyen faktörler

Arttıran faktörler                                                                           

Böbrek yetmezliği

Azalmış idrar akımı

Dehidratasyon

Yüksek proteinli diyet

Gastrointestinal kanama

Katabolik durumlar

İlaçlar: Steroidler, tetrasiklinler

Azaltan faktörler

Düşük proteinli diyet

Karaciğer hastalığı

Açlık

Anabolik durumlar

Poliüri

Gebelik

Uygunsuz ADH sendromu

Üre klirensi formülü kreatinin klirensi formülüne benzer.

BUN klirensi=İdrar üre azotu (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml)   

(ml/dakika)                             BUN (mg/dl) X 1440

Nefroloji pratiğinde karışıklığa yol açan durumlardan birisi de üre-BUN farkıdır. Üre molekül ağırlığı 60 dalton olan bir moleküldür. BUN ise ürenin içindeki azottur. Ürenin formülünden anlaşılacağı üzere 60 daltonun 28’i azottur, bu nedenle üre düzeyi BUN düzeyinden 2.14 (60/28) kat daha fazladır.

NH₂–C–NH₂

║

O

İDRARDA PROTEİN

Normalde günde 100-150 mg protein idrarla kaybedilir. İdrarla günlük albümin kaybı ise 30 miligramın altındadır. İdrarla günlük albümin kaybının 30-300 mg (20-200 mikrogram/dakika) arasında olması mikroalbüminüri olarak tanımlanır. İdrarda protein dipstick veya presipitasyon yöntemi ile saptanabilir. Dipstick yöntemi albümine daha duyarlıdır; Bence Jones proteini varlığında yalancı negatiflik olabilir. Presipitasyon yöntemi dipstick yönteminden daha duyarlıdır ve globülin, glikoprotein ve Bence Jones proteini saptanabilir. Presipitasyon yöntemi turbidite esasına dayanır; bu amaçla sulfosalisilik asit, trikloroasetik asit, nitrik asit, ısı veya asetik asit kullanılabilir. Presipitasyon yöntemi ile idrarla protein kaybı yarı kantitatif-kantitatif olarak hesaplanabilir ve idrarla kaybedilen proteinin miktarı bize proteinürinin nedeni hakkında bilgi verebilir (Tablo 5). İdrarla günlük protein kaybı değerlendirilirken glomerüler filtrasyon değeri ve serum albümin düzeyi de göz önünde tutulmalıdır. İdrarın dilue veya konsantre olması, pH’sı, makroskopik hematüri ve çeşitli ilaçlar her iki yöntemde de yalancı pozitiflik veya negatiflik nedeni olabilir.

Glomerüler filtrasyon değeri ve plazma albümin düzeyi normalken günde 3-3.5 gram protein kaybı nefrotik sendrom olarak kabul edilir. Normalde 0.1-0.2 olan idrar protein (mg/dl)/idrar kreatinin (mg/dl) oranının 3’ten fazla olması da nefrotik sendrom tanısını koydurur.

Mikroalbüminüri:İdrarla günde 30-300 mg albümin kaybedilmesidir. 24 saat idrar toplamak pratik olmadığı için formüller geliştirilmiştir, spot idrarda albümin/kreatinin oranı (mg/g) oranı kullanılır (birimlere dikkat). Normal değerleri erkeklerde: 2.38-19 ve kadınlarda 2.96-20’dir. Ulusal Böbrek Vakfı mikroalbüminüri tanımında kadın-erkek ayrımı yapılmadan bu oranın 30’dan büyük olmasını tavsiye etmiştir.

Tablo 5.Proteinüri nedenleri

Hafif (<500 mg/gün)

Obstrüktif nefropati, tübüler hastalıklar, böbrek tümörleri, taş hastalığı, prerenal azotemi, polikistik böbrek hastalığı, hipokalemik nefropati, hiperkalsemik nefropati

Orta (500-3000 mg/gün)

İdrar yolu infeksiyonu, benign nefroskleroz, vezikoüreteral reflü, piyelonefrit, interstisiyel nefrit, akut tübüler nekroz, hepatorenal sendrom, transplant rejeksiyonu, postural

proteinüri, lupus nefriti, diyabetik nefropati

Şiddetli (> 3000 mg/gün)

Akut glomerülonefrit, multipl myeloma, amiloidoz, preeklamsi, lupus nefriti, ilaç toksisitesi, diyabetik nefropati, malign nefroskleroz, renal ven trombozu, primer glomerüler hastalıklar

Selektif proteinüri:Albümin (molekül ağırlığı 69.000 dalton), transferrin (molekül ağırlığı 88.000 dalton) gibi proteinler molekül ağırlığı daha büyük proteinlere (örneğin IgG, molekül ağırlığı 160.000 dalton) göre daha fazla kaybedilir. Selektif olmayan proteinürilerde idrardaki proteinler serumdan farksızdır. Çocuklarda nefrotik sendromun en sık nedeni minimal değişiklik hastalığıdır ve selektif proteinüriye neden olur. Selektif proteinüri değerlendirilirken molekül ağırlığı farklı iki proteinin klirensleri karşılaştırılır. Bu amaçla IgG/Transferrin veya IgG/Albümin klirensleri kullanılır ve bu oranın 0.15’ten küçük olması selektif proteinüri olarak tanımlanır.

Tübüler proteinüri:Proteinüri değerlendirilirken kaybedilen proteinin molekül ağırlıkları da göz önünde tutulmalıdır. Beta₂-mikroglobülin (molekül ağırlığı 11.500 dalton) gibi küçük molekül ağırlıklı proteinler normalde glomerüler filtrata geçer ve proksimal tübülide tamamına yakını geri emilir; bu proteinlerin idrarla kaybı tübüler proteinüri olarak isimlendirilir.

İdrarda kaybedilen proteinin immünelektroforez ile incelenmesi de multipl myeloma gibi hastalıkların tanısında hekime yardımcı olur.

İDRAR pH

İdrarın pH’sı böbreğin idrarı asidifiye etmesinin kaba bir göstergesidir ve normalde 4-8 arasındadır. İdrarın pH’sının 5 olması böbreğin idrarı asidifiye etme yeteneğinin iyi olduğunu gösterir. İdrar pH’sı kan pH’sı ile birlikte değerlendirilmelidir. İdrar pH’sı pratikte en çok dipstick yöntemi ile ölçülür, daha hassas ölçüm istenirse pHmetre kullanılmalıdır. İdrar pH’sı ölçülürken idrar fazla bekletilmemelidir. İdrar pH’sının bilinmesi asit-baz metabolizması bozuklukları, idrar pH’sının belli düzeyde tutulması gereken durumlarda (taş hastalığı, idrar yolu infeksiyonu, değişik ilaçlar….) ve kristalleri değerlendirirken önemlidir. İdrarın asit veya alkali olduğu durumlar Tablo 6’da özetlenmiştir.

İdrarın asidifikasyon yeteneğini ortaya çıkarmak amacı ile çeşitli yükleme testleri yapılır. En sık kullanılan test 1 veya 3 gün 0.1 gr/kg/gün NH₄Cl verilmesidir. İdrar pH’sı 5.5 veya altına inmelidir. Tek günlük uygulamada 2-8 saat belirli aralıklarla idrar toplanır.  NH₄Cl tolere edemeyen hastalara 2 mEq/kg CaCl₂ verilebilir.

Tablo 6.İdrarın asit veya alkali olduğu durumlar

Asit idrar

Yüksek proteinli diyet, metabolik asidoz, akut respiratuar asidoz, ateş, su kısıtlaması, potasyum eksikliği, gut, metanol zehirlenmesi, ilaçlar (amonyum klorid, askorbik asit…)

Alkali idrar

Vejeteryan diyet, idrarın üreaz pozitif mikroorganizma ile kontaminasyonu veya infeksiyonu, potasyum eksikliğinin eşlik etmediği metabolik alkaloz, akut respiratuar alkaloz, distal renal tübüler asidoz, su diürezi, ilaçlar (asetazolamide, thiazid, sodyum bikarbonat…)

İDRARIN DANSİTE VE OZMOLALİTESİ

İdrarın dansitesi (özgül ağırlığı) ve ozmolalitesi normalde sırasıyla 1003-1035 ve 50-1200 mOsm/kg arasındadır. İdrarda protein, glukoz, radyokontrast ajanlar gibi maddeler yoksa dansite ile ozmolalite paralellik gösterir. İdrarın dansitesinin 1010 olması kabaca 300 mOsm/kg ozmolaliteye eşittir, yani idrar izoosmotiktir. İdrarın litresinde 10 gram protein varlığı dansiteyi 0.003, 10 gram glukoz varlığı dansiteyi 0.004 artırır.

Pratikte idrarın konsantre (yoğunlaştırma) ve dilue etme (seyreltme) yeteneğini ölçmek için dansite kullanılır. İdrarın dansitesi pratikte dipstick (en sık) veya ürinometre ile ölçülür. İdrarın gerek dansite gerekse ozmolalitesinin normal değerlerinin fizyolojik koşullarda geniş aralıklarda olması nedeni ile bulunan değerlerin hastanın klinik durumu ve kan ozmolalitesi ile birlikte değerlendirilmesi gereklidir. Örneğin dehidrate bir hastada idrar dansitesinin düşük olması diyabetes insipitusu veya fazla sıvı almış bir hastada idrar dansitesinin yüksek olması uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) salınımını düşündürmelidir.

Herhangi bir idrar örneğinde idrar dansitesinin 1020 olması böbreğin idrarı konsantre etme yeteneğinin iyi olduğunu gösterir. İdrar kreatinin/plazma kreatinin oranının 40’tan büyük olması da böbreğin konsantre etme yeteneğinin korunduğunu gösterir.

İdrarın konsantre ve dilue etme yeteneğini ölçmek için çeşitli provokatif testlere gerek olabilir. İdrarın konsantre etme yeteneğini ölçmek için dehidratasyon testi + ADH uygulaması kullanılır; bu test + ADH uygulaması poliürik durumların ayırıcı tanısında kullanılır. Dehidratasyon testinde hasta 16-18 saat veya kilosunun %3-5’ini kaybedene kadar susuz bırakılır. Susuzluğu takiben alınan idrarın ozmolalitesi normal kişilerde 800-1200 mOsm/kg’dır. İdrar ozmolalitesi primer polidipside (çok su içme) yaklaşık 500-900, nefrojenik diyabetes insipitusta (Dİ) 100-400, kısmi (parsiyel) santral Dİ’ta 300-600 ve komplet (tam) santral Dİ’ta 100-250 mOsm/kg’dır. 5 ünite cilt altı ADH verilmesini takiben 60 dakika sonra yeniden idrar örneği alınırsa normal kişilerde, primer polidipside ve nefrojenik Dİ’ta idrar ozmolalitesinde değişiklik olmaz. Kısmi santral Dİ’ta idrar ozmolalitesi yaklaşık %15-50 ve tam santral Dİ’ta idrar ozmolalitesi  50-500 artar.

İdrarın dilue etme yeteneğini ölçmek için su yükleme testi yapılır. Su yükleme testinde hastaya 20 ml/kg su içirilir; normalde suyun yaklaşık % 50’si ilk 3 saatte atılmalı ve idrar ozmolalitesi 100 mOsm/kg altına düşmelidir.

Serbest (elektrolit içermeyen) su klirensi (C_su):İdrarın hipotonik veya hipertonik olduğunu belirtmek amacı ile yaratılmış bir kavramdır.

C_su= İdrar hacmi X (1 – İdrar Na + İdrar K)

                                                Plazma Na

Bu formülle bulunan değerin pozitif olması idrarın hipotonik olduğunu ve vücuttaki solütlerin konsantre olma eğiliminde olduğunu yansıtır.

İDRAR MİKROSKOPİSİ

Ucuz, noninvaziv ve kolaylıkla uygulanabilen bir tanı yöntemidir. Böbrek biyopsisi yapmadan hastalığın nedeni, aktivitesi ve şiddeti hakkında bilgi verebilir. Faz kontrast mikroskop ve polarize ışık ile idrar incelemesi daha yararlı olabilir. İdrarın mikroskopik incelemesi birçok hastalıkta nonspesifik bulgular içerebilir. Önemli renal parankim hastalığı varsa idrar sedimenti genellikle normal değildir. İdrar mikroskopisi idrar yolu infeksiyonu, interstisiyel nefrit, akut tübüler nekroz, glomerülonefrit, nefrotik sendrom, sistinüri gibi hastalıkların tanı ve takibinde hekime yardımcıdır. Alınan idrar örneği 3 şekilde incelenebilir;

1.Mikroskopta direkt bakılabilir

2.Santrifüj edildikten sonra bakılabilir (2000-3000 devirde, 3-5 dakika)

3.Santrifüj edilmiş idrar özel boyalarla boyanabilir: Gram, Ziehl Nielsen, Wright….

İdrar mikroskopisinde hücresel elemanlar, silendirler ve kristaller izlenir.

Hücresel elemanlar:Eritrosit, lökosit, eozinofil, tübüli epitel hücresi, yassı epitel hücresi, bakteri, mantar veya malign hücre içerebilir (Şekil 1-2). Santrifüj edilmiş idrarda büyük büyütme alanında (400x) 1-4 lökosit veya eritrosit olması normal kabul edilebilir. Bazı kaynaklarda büyük büyütme alanında ³2 eritrosit olması hematüri olarak kabul edilmektedir. Eritrosit ve lökosit Thoma lamı ile de sayılabilir; normalde milimetre küpte 5’ten az olmalıdır.

Eozinofilüri idrardaki lökositlerin % 1’den fazlasının eozinofil olmasıdır. İnterstisiyel nefrit, infeksiyon, transplantasyon rejeksiyonu, hızla ilerleyen glomerülonefrit ve akut prostatit eozinofilüri nedeni olabilirler.

Silendirler:Bir matriks üzerinde yerleşmiş granüler veya hücresel elemanları içerir. Silendirlerin matriksini Tamm-Horsfall proteini oluşturur. Tamm-Horsfall proteini esas olarak Henle kulpu çıkan kolu epitel hücresinden salgılanır; bu nedenle idrar sedimentinde silendir mevcudiyeti hastalığa nefronun katıldığını gösterir. Tablo 7’de silendir tipleri ve klinik anlamları gösterilmiştir.

Teleskopik idrar:Eritrosit, geniş, mum silendirleri ve yağ cisimlerinin bir arada olmasıdır. Sistemik lupus eritematozus, periarteritis nodosa veya glomerülonefrit alevlenme dönemlerinde görülebilir.

Tablo 7.Silendir tipleri ve klinik anlamı

SİLENDİR TİPİ                                                         KLİNİK ANLAMI

HYALEN                                                                                Egzersiz, konjestif kalp yetmezliği,

böbrek hastalıkları (nonspesifik,

genellikle glomerüler)

ERİTROSİT                                                               Akut glomerülonefrit, kortikal nekroz

MUM (WAXY)                      Akut glomerülonefrit, akut tübüler  nekroz

GRANÜLER                                                             Nonspesifik

YAĞ                                                                                        Nefrotik sendrom

LÖKOSİT                                                                               Akut piyelonefrit

GENİŞ                                   Kronik böbrek yetmezliği, prerenal  azotemi

Kristaller:İdrarda sık görülenler fosfat, ürat ve oksalat kristalleridir; tek başlarına tanısal bir anlamları yoktur ve hastanın klinik durumu ile birlikte değerlendirilmelidir. Sistin kristalleri tanıda önemlidir. Asit idrarda sistin ve ürik asit kristalleri ve alkali idrarda fosfat kristalleri bulunabilir.

İDRARDA GLUKOZ

Glukozun tamamı glomerüler filtrata geçer ancak bunun büyük bir kısmı tübüliden geri emilir ve idrarla günde normalde 50-150 mg glukoz kaybedilir. İdrarda glukoz iki yöntemle saptanabilir; dipstick (glukoz oksidaz yöntemi) veya bakır redüksiyon testi. Benedict testi bir bakır redüksiyon testidir. Dipstick yöntemi sadece glukozu saptar. Benedict testi glukoz dışında galaktoz, fruktoz… da saptayabilir ve dipstick yönteminden daha hassastır; 20 mg/dl glukozu ölçebilir. Günümüzde daha pratik olması nedeniyle dipstick yönteminin kullanımı gittikçe yaygınlaşmaktadır. Pratikte glukozüri nedenleri üçe ayrılabilir;

1.Hiperglisemi

2.Glukozun tübüler geri emilim bozuklukları (gebelik, tübüler hastalıklar)

3.Diğer: asidoz, stres (travma, anestezi, cerrahi), endokrin hastalıklar (akromegali, tirotoksikoz…), merkezi sinir sistemi hastalıkları

Glukozun tübüliden geri emilmesinin bir sınırı vardır ve bu sınır Tm_Glukozolarak ifade edilir.

Tm_Glukoz = (GFD[ml/dak] x kan glukozu[mg/ml]) – (idrar glukozu [mg/dak])

BÖBREK KAN AKIMININ ÖLÇÜLMESİ

Kalp atım hacminin  %20-25’i böbreğe gelir yani böbrek kan akımı yaklaşık dakikada 1.1 litredir. Otoregülasyon ile 80-180 mm Hg kan basıncı değerleri arasında böbrek kan akımı pek değişiklik göstermez. Hematokriti bilinen bir hastada böbrek plazma akımı da kolaylıkla hesaplanabilir.

Böbrek plazma akımı= (100 – hematokrit) x (böbrek kan akımı)

100

Böbrek plazma akımının ölçülmesi için PAH veya Hipuran klirensi kullanılır. Pratikte böbrek kan akımının ölçülmesine genellikle ihtiyaç olmaz; sintigrafik yöntemlerle böbrek kanlanmasının gösterilmesi genellikle yeterlidir.

Filtrasyon fraksiyonu:Glomerüler filtrasyon değerinin böbrek plazma akımına oranıdır. Normal değeri yaklaşık % 18-20’dir.

İDRARDA ELEKTROLİTLER

Pratikte idrar elektrolitlerinin kullanımı birçok nedenle sınırlıdır;

1.Normal değerler farklı sıvı ve elektrolit tüketim alışkanlıkları nedeni ile geniş bir aralığa sahiptir

2.Diüretik kullanımı idrar elektrolit düzeylerini etkiler

3.Diyete bağımlıdır

Normal koşullarda idrarla günlük sodyum kaybı 100-150 mmol, potasyum kaybı 60-80 mmol, kalsiyum kaybı 100-300 mg ve fosfor kaybı 0.5-1.5 gramdır.

İdrar elektrolit düzeyleri hastanın klinik durumu ile birlikte değerlendirilmelidir. Örneğin hipopotasemik bir hastada idrarla K kaybının 0-10 mEq/L olması böbrek dışı K kaybını veya 20 mEq/L’den fazla olması böbrekten K kaybını düşündürmelidir.

Fraksiyone Na ekskresyonu (FE_Na):Tübülinin fonksiyon gösterdiğinin bir göstergesidir. Pratikte akut böbrek yetmezliği ayırıcı tanısında kullanılır. Normalde %1 civarındadır; diyetle alınan sodyumdan etkilenir. Prerenal akut böbrek yetmezliğinde %1’in altında, akut intrinsik (renal) böbrek yetmezliğinde %1’in üstündedir. İdrarda bikarbonat veya ketoanyon gibi tübüler geri emilimi sınırlı veya olmayan solüt var ise FE_Nayerine FE_Clkullanılması daha sağlıklı bilgi verir.

FE_Na= İdrar Na x Plazma Kreatinin

           İdrar Kreatinin x Plazma Na

FE_üreveya FE_ürikasit:Diüretik kullanılan hastalarda Fe_Nakullanılamayacağı için yerine FE_üreveya FE_ürikasitkullanılabilir.

FE_üre= İdrar Üre x Plazma Kreatinin

           İdrar Kreatinin x Plazma Üre

FE_{ürik asit}= İdrar Ürik asit x Plazma Kreatinin

              İdrar Kreatinin x Plazma Ürik asit

FE_üredeğerinin < % 35 veya FE_ürikasitdeğerinin < % 10 olması prerenal azotemiyi destekler.

Fosfatın tübüler geri emilimi (Tubuler reabsorption of phosphate, TRP):Fosfatın böbrekte düzenlenmesini gösteren bir parametredir ve normal değeri % 70-90 arasındadır. Hiperparatiroidi, kronik böbrek yetmezliği, tübüler hastalıklar ve transplante böbrek TRP değerini azaltan önemli nedenlerdir.

TRP=1 – İdrar P x Plazma Kreatinin

               İdrar Kreatinin x Plazma P

İdrar anyon açığı: İdrar anyon açığı da plazma anyon açığı gibi yaratılmış bir kavramdır. Normal anyon açıklı metabolik asidoz böbreklerden veya gastrointestinal sistemden (ishal) bikarbonat kaybı ile oluşur. Normal anyon açıklı metabolik asidozun ayırıcı tanısında idrar anyon açığı (İAA)kullanılır.

İAA=([Na⁺]+[K⁺]) – ([Cl^–])

Normal değeri +30-50 mmol/l’dir. Negatif değer idrar NH4⁺atılımı ile kompanse edilen gastrointestinal bikarbonat kaybını işaret eder.

TTKG (Transtubular potassium gradient): Distal nefrondaki K atılımını yansıtır. Hiperpotasemi ayırıcı tanısında kullanılır.

TTKG = İdrar K x Plazma Osmolalite

                İdrar Osmolalite x Plazma K

6-12 Normal

> 10 Normal aldosteron aktivitesi ve böbrek dışı neden

< 5-7 Aldosteron eksikliği ve direncini gösterir.

İDRAR KÜLTÜRÜ

İdrar yolu infeksiyonlarının kesin tanısı idrar kültürüyle konur. Klinikte en çok kullanılan orta akım örneğidir.  Uygun temizlikten sonra, bir miktar idrar dışarı yapılır.  Orta akım idrarı, steril idrar kültür tüpüne alınır. Üriner kateter ve suprapubik aspirasyon yöntemleriyle de idrar kültürü alınabilir. İdrar yolu infeksiyonu diyebilmek için ³10⁵cfu bakteri/ml üreme olması gerekir. Ancak bazı istisnalar vardır.

Rutin kültür tekniklerinde üreme olmamasına rağmen devam eden piyüri, üriner sistem tüberküloz infeksiyonu olasılığını düşündürmelidir.  Sabahki ilk idrar sedimentinin kültürü Mycobacterium tuberculosisinfeksiyonu tanısı için daha değerlidir.  İdrarda asit rezistan basil incelemesinin tanısal değeri düşüktür, çünkü M. tuberculosisidrardaki diğer saprofitik mikobakterilerle (M. smegmatis) karışabilir.

İDRARDA LÖKOSİT ESTERAZ VE NİTRİT

Dipstik yöntemi ile idrarda lökosit esterazın pozitif olması idrar yolu infeksiyonu tanısında yardımcıdır. İdrar örneğinde >10 lökosit/mm³var ise sensitivitesi (duyarlılığı) ve spesifitesi (özgüllüğü) oldukça yüksektir. İzotonik idrar, vitamin C, proteinüri (>5 gram/litre), glukozüri (>20 gram/litre), mukuslu örnek, sefalosporinler ve nitrofurantoin yalancı negatifliğe neden olabilir. Sodium azide, pancar alınıma bağlı renkli idrar ve bilirubin yalancı pozitifliğe neden olabilir.

İdrarda bakteriüriyi saptamak için kullanılan hızlı indirekt yöntemlerden biri de idrarda nitrit testidir. Enterokoklar nitratları redükte etmezler. Mesanede az beklemiş idrar, sebzesiz diyet, vitamin C, gram pozitif bakterilerle infeksiyon, dilüe idrar ve antibiyotik tedavisinde yanlış negatiflik olabilir. Nitrit testinde yanlış pozitiflik oranı oldukça düşüktür.

KAN TESTLERİ

Serum Na, K, Cl, bikarbonat, kreatinin ve üre azotu (BUN) düzeyleri böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için en sık kullanılan testlerdir ve normal değerleri (laboratuvarlara göre değişebilir) Tablo 8’de belirtilmiştir.

Bu testler böbrek hastalığı veya şüphesi olan, ekstrasellüler sıvı fazlalığı veya azlığı olan, asit-baz metabolizması bozukluğu şüphesi olan, diüretik kullanan, nefrotoksik olabilecek bir ilaç kullanan veya acilen hastaneye yatan her hastada mutlaka yapılmalıdır.

BUN kan üre azotudur. Üre miktarı direkt olarak da ölçülebilir ve normal değeri 20-40 mg/dl’dir. Aşırı protein alımı, amino asit infüzyonu, hızlanmış katabolizma, tetrasiklin veya steroid kullanımı, akut hastalık gibi nedenler böbrek hastalığı olmadan BUN düzeyini artırabilirler.

BUN/kan kreatinin oranı ekstrasellüler sıvı durumunun bir göstergesidir, normalde 10/1’dir; bu oranın 10’dan büyük olması ekstrasellüler sıvı hacminde azalmanın bir bulgusu olabilir.

Anyon açığı: Kanda aslında bir anyon açığı yoktur ama anyon açığı metabolik olayların tanı ve ayırıcı tanısında kullanılmak üzere yaratılmış bir kavramdır.

Anyon açığı= [Na]-([HCO₃] + [Cl])

Anyon açığının normal değeri 12 ±4 mEq/L’dir. Anyon açığı sadece metabolik asit-baz metabolizması bozukluklarından etkilenir, genellikle respiratuar asit-baz metabolizması bozukluklarından etkilenmez.

Tablo 8.Normal değerler

PARAMETRE                                              NORMAL DEĞER

Na                                                                                           135-145 mEq/L

K                                                                                                         3.5-5 mEq/L

Cl                                                                                                        95-105 mEq/L

Bikarbonat                                                    22-26 mEq/L

Kreatinin                                                                    0.5-1.2 mg/dl

BUN                                                                                       10-20 mg/dl

ARTERİYEL KAN GAZI

Sıklıkla radiyal veya femoral arterden heparinle yıkanmış enjektöre alınan, hava ile temas etmeyen ve bekletilmeden çalışılan arter kan gazları hekime asit-baz metabolizması bozuklukları hakkında bilgi verir. Arter kan gazı yorumlanması ile ilgili ayrıntılı bilgiler Asit-Baz Metabolizması ve Bozuklukları isimli konuda bulunabilir. Tablo 9’da arteriyel kan gazı normal değerleri ve venöz kandaki farklılıklar gösterilmektedir.

Tablo 9.Arteriyel kan gazının normal değerleri ve venöz farklılıklar

PARAMETRE                                                          ARTERİYEL KAN               VENÖZ KAN

H⁺, (nmol/litre)                                                          35-45

pH                                                                                                       7.35-7.45                                                       – 0.03

pCO₂,(mm/Hg)                                                         37-45                                                             + 4-6

HCO₃, (mEq/litre)                                         22-26                                                             + 2

TUBÜLER PROTEİN, ENZİM VE ANTİJENLER

Tubüler hastalıklarda tubüliden salgılanan proteinler hasarı anlamak, takip için kullanılmıştır. Tubüllerden düşük molekül ağırlıklı proteinler salgılanır. Alfa 1 mikroglobülin, Beta2-mikroglobülin, retinol bağlayıcı protein, adenozin deaminaz bağlayıcı protein ve idrar sistatin C bu proteinlere örnek olarak verilebilir.

Tubüli hücresi enzim ve antijenleri normalde idrarda az miktarda atılırlar. Bu maddelere bakarak tubüler hastalıkların tanı, erken tanı ve prognozu hakkında bilgi edinmek için çok sayıda araştırma yapılmıştır/yapılmaktadır. Bu testler çoğu kez nonspesifiktir.

Tubüler enzimlere örnek olarak N-asetil-beta-D-glukozaminidaz (NAG), alkalen fosfataz, laktik dehidrogenaz, gamma-glutamiltranspeptidaz, alanin aminopeptidaz, proksimal renal tubüler epiteliyal antijen (HRTE-1), alfa-glutatyon S-transferaz (alpha-GST) ve pi-glutatyon S-transferaz (pi-GST) verilebilir.

Bu amaçla öne çıkan maddeler NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), KIM-1 (kidney injury molecule-1), idrar IL-18 (interlökin 18), L-FABP (liver-type fatty acid-binding protein) ve idrar anjiotensinojenidir.

İdrar IGFBP7/TIMP2 paneli (insulin-like growth factor-binding protein 7/tissue inhibitor of metalloproteinases-2 paneli Amerikan FDA (Gıda İlaç Dairesi) tarafından onaylanmıştır ama pratikte kullanımı sınırlıdır.

Burada bahsedilen maddelerin pratik olarak kullanımları yoktur ama bu konuda araştırmalar sürmektedir.

İMMÜNOLOJİK TESTLER

Serum immünglobülin, kompleman, immünkompleks, çeşitli antijen veya antikor düzeyleri böbrek hastalıklarının tanısında kullanılmaktadır. İmmünglobülin düzeyleri tanı için genellikle nonspesifiktir ancak immünelektroforez ile myelom böbreği tanısı konabilir. Serum kompleman düzeyi değişiklikleri birçok böbrek hastalığında olabilir; serum C₃ve C₄düzeyinde azalma gözlenen başlıca durumlar lupus nefriti, poststreptokokal glomerülonefrit ve membranoproliferatif glomerülonefrittir (daha çok C₃). Antistreptolizin O titresi veya streptozim (streptozyme) testi akut poststreptokoksik glomerülonefrit tanısında yardımcıdır. Lupus nefriti tanısında ANA, Anti-DNA veya Anti-ds DNA gibi otoantikorlar da hekime yardımcıdır. GoodPasture sendromunda serumda glomerüler bazal membrana karşı antikor (Anti-GBM) saptanır. Antinötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA); Wegener granülomatozisi, periarteritis nodosa ve immün depozisyon olmayan (pauci immun) hızlı ilerleyen glomerülonefritte pozitiftir. Kriyoglobülin veya romatoid faktör varlığında kriyoglobülinemi düşünülmelidir. Membranöz glomrülonefrit ayırıcı tanısında antifosfolipaz A2 (Anti-PLA2R) yardımcıdır. Kanda hepatit B yüzey antijeni veya karsinoembriyonik antijen gibi antijenlerin varlığı değişik tiplerde glomerülonefrite neden olabilir.

KAYNAKLAR

1.Comprehensive Clinical Nephrolog. Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson RJ (eds). Elsevier Limited, China 2019.

2.Nefroloji El Kitabı. Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G (editörler). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2007.

3.www.uptodate.com

Online Nefroloji Kitabının diğer konularına ulaşmak için tıklayın.

Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.

Diğer kitaplarıma geçmek için tıklayın.

Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.

NOT:

Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.

Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR

Her türlü yayın hakkı saklıdır©

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com