BÖBREK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

BÖBREK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Bu bölümde radyolojik yöntemler anlatılacaktır, sırası ile konular:

1.Direkt üriner sistem grafisi (Yatarak karın grafisi)

2.Ultrasonografi

3.Renkli Doppler ultrasonografi

4.Bilgisayarlı tomografi (BT)

5.BT anjiyografi

6.Manyetik rezonans (MR) görüntüleme

7.Klasik anjiyografi

8.Retrograd sistografi

9.Üretrografi

10.Antegrad piyelografi

11.Retrograd piyelografi

12.İntravenöz ürografi

Çok sayıda görüntüleme yöntemi vardır. En pratik yöntem çoğu kez ultrasonografidir. Pratikte en sık karşılaşılan sorunlardan bir tanesi tesadüfen saptanan radyolojk anormalliklerdir. Bu durumun kanserlerin erken tanısına neden olması sevindiricidir. Bazen de önemsiz bir anormalliğin doğru tanı almasına kadar geçen süre hastanın moralini bozabilir, para ve zaman kaybına neden olabilir. Böbreklerin görüntülenme yöntemleri tıptaki gelişmelerin en hızlı olduğu alanlardan birisidir. Bu değişimi daha iyi anlamanız için Nefroloji El Kitabı isimli kitabımın ilgili konusundan bazı kısımları bu bölümün sonuna koyacağım.

Direkt üriner sistem grafisi (Yatarak karın grafisi):Adından anlaşılacağı gibi doğrudan filminin çekilmesidir. Böbrekler için film yatarak çekilir. Röntgen makinesinin olduğu her yerde çekilebilir. En basit testtir ancak elde edilecek bilgi sınırlıdır. Çekimden iyi sonuç almak için dikkat edilmesi gereken noktalar vardır.

İncelemeden bir gün öncesinde batın temizliği yapılması tercih edilir, şart değildir. Grafide altta simfisis pubis görülmeli, uygun kalitede bir film olmalıdır. İyi kalitede çekilmiş bir filmde psoas kası gölgeleri görülmelidir. Sırt üstü yatar pozisyonda çekilir. Ucuz, kolay uygulanan bir yöntemdir ancak duyarlılığı düşüktür. Barsak içeriği ve kemik süperpozisyonu lezyonları gizleyebilir, opak olmayan taşlar görülmez (üriner sistem taşlarının % 90’ı opaktır) (Şekil 3). Böbreklerin yerleşim yeri, konturları, boyutları, psoas gölgeleri, üriner sistem alanlarındaki opasiteler ve görüntü alanındaki kemik yapılar değerlendirilir. Böbrekler normalde 3-3.5 vertebra boyutlarındadır. Gebelerde kullanılamaz.

Ultrasonografi:Böbrek, mesane ve prostat anatomisini ayrıntılı olarak ortaya koyan ve invaziv olmayan bir inceleme yöntemidir. Nerdeyse muayenenin bir parçası haline gelmiştir. İyonizan radyasyon içermediği için gebelerde kullanılabilir. Ucuz, kolay uygulanan, yaygın, tekrarlanabilir bir inceleme yöntemidir ve komplikasyonu yoktur (iyi görüntü sağlamak için kullanılan jele allerji hariç). Ön hazırlık gerektirmez ama karnın aç olması ve mesanenin dolu olması gerekebilir. Temel olarak morfolojik görüntüleme yöntemidir, böbreğin fonksiyonu hakkında çok az bilgi verir. Böbrek hastalığı düşünüldüğünde direkt üriner sistem grafisi ile birlikte ilk akla gelen görüntüleme yöntemidir, birçok merkezde ilk inceleme yöntemi olarak kullanılmaktadır. Böbrek parankim hastalıklarında, obstrüktif hastalıklarda, yer kaplayıcı lezyonların saptanmasında kullanılır. Böbrekler ve çevre dokular hakkında ayrıntılı bilgi verir. Böbreklerin yerleşim yeri, boyutları, konturları, parankim yapısı ve kalınlığı, toplayıcı sistem değerlendirilir. Ultrasonografi ile böbreğin normal boyutları 10-12’cm dir. Ultrasonografide böbreğin ekojenitesi (parlaklığı) normal karaciğer ve dalaktan daha az olmalıdır. Ekojenitenin artması böbrek parankim hastalığını düşündürür ama spesifik değildir. Korteks kalınlığı 5-7 mm’den az ise büyük olasılıkla anormaldir. Kitle lezyonların solid-kistik ayrımında ve çevre dokulara yayılımını değerlendirmede faydalıdır. Toplayıcı sistemdeki dilatasyonu, taşları gösterir, fakat üreter taşlarında daha düşük tanı değeri vardır. Toplayıcı sistemin görülebilir olması anormaldir, obstrüksiyon düşündürür ama aşırı diürez, gebelik, papiller nekroz ve kanamada da toplayıcı sistemde genişleme izlenebilir. Dehidrate hastalarda obstrüksiyon olduğu halde hidronefroz izlenmeyebilir. Mesane boyut, duvar kalınlığı, taşları ve kitle lezyonları değerlendirilebilir. Transrektal ultrasonografi, prostatın morfolojik değerlendirmesi yanında prostat biyopsilerinde rehber olarak kullanılabilir. Ultrasonografi ayrıca böbrek biyopsisi, perkutan nefrostomi, kist ponksiyonu gibi tanı ve tedavi amaçlı girişimsel işlemlerde de rehber olarak kullanılır. Ultrasonografi, transplante böbreklerin morfolojik değerlendirilmesinde de kullanılmaktadır. En büyük dezavantajı yapan kişinin yorumuna açık olmasıdır. Şişman kişilerde değerlendirme sağlıklı olmayabilir. Yataktan kalkamayacak hastalarda hasta yatağında yapılabilir.

Renkli Doppler ultrasonografi:Tıpkı ultrasonografide olduğu gibi ses dalgaları kullanan bir yöntemdir. Ultrasonografideki morfolojik görüntülere ilaveten kanlanma ve perfüzyon hakkında bilgi verir. Belli bir bölgedeki kan akımlarının varlığını saptamada, akım hızı ve akım yönünü belirlemede kullanılır. Renovasküler hipertansiyonda arterlerdeki darlıkların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır fakat sınırlı tanı değeri vardır. Renal arter darlığında rezistif indeks düşer, normal değeri 0.70-0.72’dir. Aksesuar arterleri göstermede yetersizdir. Renal ven trombozunun saptanmasında, kitle lezyonlarının kanlanmasının değerlendirilmesinde, tümörlerin vasküler invazyonunun saptanmasında, böbrek infarktlarının saptanmasında kullanılır. Parankim hastalıklarında ve obstrüktif üropatide böbrek kan akımlarında oluşan değişiklikler izlenebilir. Tranplante böbrekte vasküler hasara bağlı segmental infarktların, rejeksiyonun değerlendirilmesinde, vasküler tıkanmaların saptanmasında kullanılır. Kullanıcıya fazlasıyla bağımlı bir yöntem olup genelde tanı oranları sınırlıdır fakat invaziv olmaması, kontrendikasyonunun olmaması ve kolay uygulanması başlıca avantajlarıdır.

Bilgisayarlı tomografi (BT): Kontrastlı ve kontrastsız olarak yapılabilir. Retroperitoneal bölge, böbrek üstü bezleri, böbrekler, üreter, mesane, prostat tek bir incelemede beraber değerlendirilebilir, aynı anda diğer batın organları da görüntülenebilir. Kontratsız olarak taş görüntülemeye yönelik BT incelemesi bugün için taş tanısı ve değerlendirmesinde en yaygın kullanılan yöntemdir. Direkt grafilerde saptanamayan opak olmayan taşlar dahi görülebilir. Tetkik öncesi hazırlık olmaması, kontrast kullanılmaması ve tetkik süresinin çok kısa oluşu önemli avantajlarıdır. Hasta konforunu bozmaz, bağırsak temizliği gerekmez ve tetkik sonrası normal yaşamına dönebilir. Pratik olarak eskiden çok yaygın olarak kullanılan intravenöz piyelografinin yerini almıştır. Bilgisayarlı tomografi tek bir inceleme ile tüm üriner sistem hakkında bilgi vermekle birlikte taş hastalığı dışında genellikle kontrastlı inceleme gerektirdiğinden ve radyasyon içerdiğinden kullanımında dikkat gerektirir. Kitle saptanması, kitle ayrıcı tanısı ve evrelenmesi, konjenital anomali, taş hastalığı, infeksiyon, vasküler patolojiler, travma dahil tüm patolojilerde kullanılmaktadır. Bilgisayarlı tomografi ilaveten kist aspirasyonu, drenaj işlemleri, biyopsiler gibi tanı ve tedavi amaçlı girişimlere rehberlik amacıyla da kullanılır. Farklı patolojiler için farklı tetkik protokolleri uygulanır.

Böbrek önce kontrastsız sonra kontrastlı taranabilir. Kontrastlı incelemeler farklı fazlarda yapılarak düşünülen patolojiye yönelik inceleme yapılabilir. Üç boyutlu ve renklendirilmiş görüntüleme teknikleri ile lezyonlar ve normal dokularda daha iyi anatomik detay sağlanır. Günümüzde yeni BT cihazlarında görüntü kalitesi de çok yükselmiştir. Bunun sonucunda lezyon saptama oranı ve ayrıcı tanıdaki güvenilirlik çok fazladır. Kontrastlı incelemelerde geç dönemde alınan görüntülerde BT ürografi yapılarak böbrekler ve toplayıcı sistem üç boyutlu olarak değerlendirilebilir. Ultrasonografi ile böbrek üstü bezleri, retroperitoneal bölge ve üreterlerin değerlendirilmesi daha zordur. Lezyon saptama, yaygınlığını değerlendirme ve ayırıcı tanısında ultrasonografiye üstündür. Bu bölgede BT kullanımı daha öne çıkmaktadır. Yeni yazılımlar ile alınacak radyasyon dozu azalma potansiyeline sahiptir. Bilgisayarlı tomografinin kullanılmasının kısıtlı olduğu gruplar gebeler (radyasyon), böbrek yetmezliği (kontrast kullanımı) ve kontrast madde allerjisi olan hastalardır. BT kullanımında radyasyon riskli grup iyi değerlendirilmelidir. Gebeler, gebelik şüphesi olan hastalar, üreme çağındaki kadınlar, çocuklar ve gençlerde daha seçici ve dikkatli olunmalıdır. Bu grupta manyetik rezonans görüntüleme alternatif yöntem olarak akılda tutulmalıdır. Kontrast kullanımının riskli olduğu grupta da yine manyetik rezonans görüntüleme iyi bir alternatiftir.

BT anjiyografi:Hızlı, güvenilir, noninvaziv bir yöntemdir. Arteriyografinin hassasiyeti ile intravenöz digital substraction anjiyografinin düşük riskini ve kolay uygulanabilirliğini birleştiren bir testtir. İntravenöz kontrast madde verilerek tek bir nefes tutulumu ile ince kesit görüntüler alınır ve 3 boyutlu rekonstrüksiyon yapılarak damarlar incelenir ve renal arter darlıkları değerlendirilir. Damar duvarındaki trombus ve kalsifikasyonların saptanabilir, aort anevrizması değerlendirilebilir. Böbrek vericilerinin değerlendirilmesinde tercih edilen yöntemdir. BT anjiyografi teknolojisinde sağlanan gelişmeler ve elde edilen kaliteli görüntüler nedeni ile klasik anjiyografinin kullanımı giderek azalmıştır.

Manyetik rezonans (MR) görüntüleme: Yumuşak dokuların görüntülenmesinde en etkin inceleme yöntemi olabilir. Kontrastlı (Gadolinium gibi) ve kontrastsız olarak inceleme yapılabilir. Kontrasta bağlı nefrotoksisite nadir ve çoğu kez de önemsizdir ama sistemik yan etkiler izlenebilir. Diğer yöntemlere göre pahalıdır ancak iyonizan radyasyon içermemesi avantajdır. Kalp pili, metal protez varlığında kullanılamayabilir, yeni MR cihazları ve hastada bulunan birçok metal uyumludur. Dinamik kontrastlı incelemeler ile böbrek fonksiyonlarının yarı kantitatif olarak değerlendirilebilir. Manyetik rezonans anjiyografi incelemesinde ise kontrast madde verilmeden ve girişim uygulanmadan vasküler yapılar incelenebilir (gerekirse kontrast kullanılabilir). Böbrekte ana renal arter ve darlıkları gösterilebilmektedir, ancak segmental dallar izlenemez. Özellikle yaşlı, arteriyosklerotik böbrek arter hastalığı düşünülenlerde ve böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda kullanılabilir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda böbrekteki kitlenin değerlendirilmesinde ultrasonografiden sonra ilk tercih edilecek yöntem olabilir, kontrast madde kullanmadan kistik-solid kitle ayırımı yapılabilir. Manyetik rezonans ürografi adı verilen yöntemle kontrast madde kullanılmadan ve girişim uygulanmadan toplayıcı sistem tıpki intravenöz piyelografi görüntüsüne benzer şekilde incelenebilmektedir. Ayrıca transplante böbrekte kontrastlı incelemeler yapılarak perfüzyon defektleri güvenilir bir şekilde gösterilebilmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme ile böbrek üstü bezi de değerlendirilebilir.

Klasik anjiyografi: Böbrek vasküler yapılarının değerlendirilmesinde altın standarttır. Arteriyografi veya venografi şeklinde inceleme yapılabilir. Damar içerisine kateterle girilerek iyotlu kontrast madde verilir ve damarların görüntülenmesi sağlanır. Renal arterin görüntülenmesinde femoral arterden girilir. Aksesuar renal arterler, segmental dallar, renal arter darlıkları, anevrizmalar, arteriyovenöz fistüller, trombüsler gösterilir. Renal venografide ise trombozlar ve tümör invazyonu değerlendirilir. Anjiyografi tanı yanında tedavi imkanları sunar. Perkutan transluminal anjiyoplasti denen yöntemle arter içerisine bir balon kateterle girilir ve balon şişirilerek darlık açılır, stent yerleştirilebilir. Anjiyografi ile arteriyovenöz fistüller ve kanama alanlarında embolizasyon uygulanabilir. Böbrek tümörlerinde ameliyat öncesi embolizasyon yapılabilmektedir. Ayrıca mesane tümörlerinde ciddi kanama olduğunda embolizasyonla kanama kontrol altına alınabilir. Anjiyografi invaziv bir işlemdir. Böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda kullanımı kısıtlıdır. Kanama, infeksiyon, fistül, renal arter trombozu, emboli, kontrast maddeye bağlı allerji ve nefrotoksisite gibi komplikasyonları vardır. Mortalite oranı %1’in altındadır.

Retrograd sistografi: Sonda ile yada supra pubik yolla kateter yerleştirilip mesaneye kontrast madde verilerek değişik pozisyonlarda mesane filmleri çekilir. En yaygın kullanım amacı vezikoüreteral reflünün saptanması ve derecelendirilmesidir. Mesane kapasitesi, şekli, trabekülasyonu, divertiküller, fistüller, mesane içerisinde yer kaplayıcı lezyonlar değerlendirilir. Üretrayı değerlendirmek için hasta işetilerek ‘voiding üretrografi’ çekilebilir.

Üretrografi: Erkeklerde üretra içerisine iyotlu kontrast madde verilerek üretranın görüntülenmesidir. Kullanım amacı üretra anatomisinin incelenmesidir. Üretral darlıklar ve düzeyleri, divertiküller, fistüller değerlendirilir.

Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme teknolojilerindeki ilerlemeler nedeni ile antegrad ve retrograd piyelografi kullanımı çok azalmıştır, kısaca bunlardan bahsetmek istiyorum.

Antegrad piyelografi: Ultrasonografi veya floroskopi rehberliğinde böbrek toplayıcı sistemine girilir ve daha sonra kontrast madde toplayıcı sisteme verilerek görüntüler elde edilir. Böbrek toplayıcı sistemine girildiği zaman bakteriyolojik inceleme için örnek alınabilir. Endikasyonları diğer tetkiklerle ortaya konamayan üreter tıkanmalarının nedenini ortaya koymak, üreter fistüllerini saptamak, üst üriner sistem hemodinamisi hakkında bilgi edinmek, sitolojik ve bakteriyolojik inceleme için örnekleme yapmaktır. Travmatik bir işlemdir. Kanama, infeksiyon gibi komplikasyonları vardır. Günümüzde travmatik olmayan diğer inceleme yöntemlerinin gelişmesi ile kullanımı azalmıştır.

Retrograd piyelografi: Sistoskopi eşliğinde kateterle üretere girilip dilüe kontrast madde verilerek toplayıcı sistem ve üreter görüntülenir. Kullanım amacı antegrad piyelografide olduğu gibi diğer inceleme yöntemleri ile gösterilemeyen üreter ve toplayıcı sistem patolojilerinin gösterilmesidir.

Son olarak artık nerede ise kullanılmayan intravenöz piyelografiden bahsetmek istiyorum. Bir zamanlar nerde ise muayenenin parçası olan intravenöz piyelografi tıptaki gelişmelerin baş döndürücü hızına çok güzel bir örnektir. Nefroloji El Kitabı isimli kitabımın ilgili konusundan bu bölümü aşağıda bulabilirsiniz. O zaman yazdıklarımın çoğu bugün için geçerli değildir.Bundan sonraki iki paragraf eski kitaptan alınmıştır.

İntravenöz ürografi: İntravenöz piyelografi (İVP),ekskretuar ürografi (EU) gibi farklı isimleri vardır. Hastalarda tetkik öncesi batın temizliği gereklidir. Önce direkt üriner sistem grafisi çekilir. Daha sonra iyotlu kontrast madde intravenöz yolla verilir. Kontrast madde miktarı 50-80 ml arasındadır; hastanın kilosuna göre değişir. Enjeksiyon sonrasında 3, 5, 7, 15, 20, 30. dakikalarda grafiler alınır. Fakat grafilerin çekilme zamanı hastaya göre değişir ve farklı protokoller uygulanabilir. Kontrast maddeyi takiben sırasıyla nefrogram, piyelogram, üreterogram ve sistogram fazları ortaya çıkar. Fonksiyon kaybı olan böbreklerde uzun süreli takip ve geç grafiler alınır. Serum kreatinini 3 mg/dl’nin üzerinde ise iyi görüntü elde edilemez ve böbrek yetmezliğinin daha da ilerlemesine neden olabilir. Hastaya kontrast bir madde verildiği için allerji ve ilaç nefrotoksisitesi olabilir. Böbrek ve üriner sistemin fonksiyonu yanında anatomik yapısı hakkında bilgi verir. Böbreklerin büyüklüğü, fonksiyonu, minör ve majör kaliksler, renal pelvis, üreterler, mesane hakkında bilgi elde edilir. Pitotik böbrek şüphesi varsa ayakta grafiler çekilir. Karına baskı uygulayarak daha iyi görüntüler elde etmek mümkündür. Miksiyon (işeme) sonrası alınan grafilerle mesanedeki rezidü (residual, artan) idrar miktarı değerlendirilebilir. Konjenital böbrek hastalıklarında, kolik tarzı ağırıların ve hematürinin nedenini saptamada, üriner sistem infeksiyonlarının değerlendirilmesinde, obstrüksiyonlarda, travmalarda kullanılabilir. Kontrast madde allerjisi olanlarda, gebelikte ve tirotoksikozda kontrendikedir. Son yıllarda diğer radyolojik yöntemlerde sağlanan gelişmeler nedeni ile günümüzde kullanımı son derece sınırlıdır.

Dakikalık İVP geçmişte renovasküler hipertansiyonda tarama yöntemi olarak kullanılırdı. Bu yöntemde kontrast madde enjeksiyonu sonrası 1, 2, 3 ve 5. dakikada filmler alınıp her iki böbrek fonksiyonu karşılatırılır. Duyarlılığı düşük olup, günümüzde kullanılmamaktadır. Son yıllarda ultrasonografi ve direkt üriner sistem grafisi üriner sistem patolojisi şüphelenildiğinde ilk kullanılan yöntemler olmuştur ve tarama yöntemi olarak bu iki tetkik birlikte kullanılmaktadır. Bu nedenle intravenöz ürografinin kullanımı azalmıştır.

2018 Notu:Ultrasonografiden de önce böbrek yetmezliği olan yani kreatinini yüksek hastalarda daha iyi görüntüleme sağlamak için daha fazla kontrast madde verilirdi, günümüzde kreatinin yüksekse mecbur kalmadıkça kontrast madde kullanmıyoruz.

KAYNAKLAR

1.Comprehensive Clinical Nephrolog. Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson RJ (eds). Elsevier Limited, China 2019.

2.Nefroloji El Kitabı. Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G (editörler). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2007.

3.www.uptodate.com

Online Nefroloji Kitabının diğer konularına ulaşmak için tıklayın.

Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.

Diğer kitaplarıma geçmek için tıklayın.

Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.

NOT:

Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.

Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com