BÖBREK HASTALARINDA BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) VE ANJİYOGRAFİ

Radyolojik görüntüleme tetkiklerinde büyük ilerlemeler olmuştur. Ultrasonografi, Bilgisayarlı tomografi (BT), Anjiyografi, Manyetik rezonans (MR) görüntüleme, PET veya PET-CT diye bilinen Pozitron emisyon tomografisi-bilgisayarlı tomografi (BT), Sintigrafik yöntemler en çok kullanılanlar. Bazen görüntü kalitesini arttırmak, komşu dokular/organlar veya yabancı dokular arasındaki farklılığı daha iyi ortaya çıkarmak için ilaç/boya verilerek farklılık/zıtlık yaratan kontrast ilaç/boya kullanılır. Bu kontrast ilaç/boyaların önemli bir kısmı böbrekten atılır veya böbreğe zarar verebilir. Bu nedenle böbrek hastalarında ilaçlı/boyalı tetkik yapılırken iyi hazırlık yapmak, alternatif tetkik yöntemlerini düşünmek gerekir. Pratik uygulamada bu tetkiklerin yapılması gereken böbrek hastaları bazı zorluklar yaşayabilirler, özellikle Bilgisayarlı tomografi (BT), Anjiyografi, Manyetik rezonans (MR) görüntüleme yapılırken. Bu yazının amacı böbrek hastalarını bu ilaçlı/boyalı tetkikler konusunda bilgilendirmektir. Ama önce bu tetkiklerde kullanılan ilaçlar/boyalardan bahsedeceğim.

1.Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Anjiyografi kullanılan ilaçlar/boyalar: Genel olarak iyotlu ilaçlardır. Osmolariteleri (içindeki maddenin konsantrasyonu yani pratik olarak yoğunluğu) değişkendir. İlk ilaçlar çok yoğun iken yeni ilaçların osmolaritesi ilk ilaçlardan daha düşük hatta daha yenilerin osmolaritesi nerde ise kanla eşit. İyotlu kontrast maddeler ağızdan da verilebilir, pratik olarak böbrek hastalıklarında rahatlıkla ağızdan kullanılabilirler.

2.Manyetik rezonans (MR) görüntüleme kullanılan ilaçlar/boyalar: Gadolinyum içerirler

3.PET veya PET-CT’de kullanılan ilaçlar/boyalar: Bu radyoaktif ilaçların kullanımı normalde böbrek fonksiyonlarından etkilenmez yani böbrek hastalarına rahatlıkla yapılabilir. Pozitron emisyon tomografisi-bilgisayarlı tomografide (BT) bazen (çok nadirdir) bilgisayarlı tomografide kullanılan iyotlu ilaç da kullanmak gerekebilir.

4.Sintigrafide kullanılan ilaçlar/boyalar: Radyoaktif ilaçlardır. Bu ilaçların kullanımı normalde böbrek fonksiyonlarından etkilenmez yani böbrek hastalarına rahatlıkla yapılabilir.

5.Göz anjiyosu: Genellikle floresein denilen bir boya kullanılır. Bu ilaçların kullanımı normalde böbrek fonksiyonlarından etkilenmez yani böbrek hastalarına rahatlıkla yapılabilir.

Özetlemek gerekirse:

1.Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Anjiyografi kullanılan ilaçlar/boyalar: İyotlu ilaçlar, osmolariteleri değişir, yenilerin osmolaritesi düşük

2.Manyetik rezonans (MR) görüntüleme kullanılan ilaçlar/boyalar: Gadolinyum, yenileri vardır

3.PET veya PET-CT’de kullanılan ilaçlar/boyalar: Genellikle radyoaktif, nadiren iyotlu ilaç.

4.Sintigrafide kullanılan ilaçlar/boyalar: Radyoaktif ilaçlar

5.Göz anjiyosu: Floresein.

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Anjiyografi: Bilgisayarlı tomografi ilaçlı veya ilaçsız olabilir. İlaçsız ise veya ilaç ağızdan veriliyorsa problem yoktur. Anjiyografide damardan ilaç mutlaka kullanılır. İlaçlı ise kontrast yaratmak için iyot içeren boya kullanılır. İyotlu ilaçlar allerji yapabilir veya tiroid hastalarının kullanması sorun çıkarabilir, bunlar konumuz dışındadır. Böbrek yetmezliğinin derecesi arttıkça ilaca bağlı yan etki riski artar, glomerüler filtrasyon değeri 30 ml/dakikanın altına inince risk daha da artar (bakınız kreatinin yüksekliği ve EGFR).

İyotlu ilaç kullanımına bağlı böbrek yetmezliği gelişebilir, böbrek hastasında böbrek yetmezliğinin derecesi artabilir. İyotlu ilaç kullanımına bağlı böbrek sorunları çoğu kez hafiftir ve kendiliğinden düzelir. Böbrek fonksiyonlarında bozulmayı hastaların çoğu farketmez bile. Ama nadiren diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği olabilir, diyaliz gerekse bile çoğu kez geçicidir. Nadiren de kalıcı diyaliz gerekebilir. Şeker hastalarında ve yaşlılarda risk artmıştır.

İyotlu ilaca bağlı böbrek sorunlarının doğrudan bir tedavisi yoktur, bu nedenle önlemek önemlidir. Önlemenin birinci koşulu gereksiz tetkik yapmamak, lüzumsuz ilaç kulanmamaktır. Başka alternatif tanı yöntemi varsa lüzumsuz ilaç verilmemelidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) veya anjiyografiden önce ve sonrasında hasta yeterli sıvı almalıdır, ağızdan yeterli sıvı alamayan veya riskli hastalarda sıvı damardan verilmelidir. Bu tetkiklerden önce hasta genellikle aç bırakılır, çoğu kez su içilmesine bir engel yoktur ama doktorunuzla önceden konuşmanızda yarar vardır. Şeker hastalarında ve yaşlılarda risk artmıştır.

Eğer mutlaka gerekiyorsa riskleri bilinerek yapılabilir. Burada önemli olan iyotlu ilaç vermenin olası zararı ile elde edilecek bilginin hastaya yararı arasındaki dengedir. Elde edilecek bilgi hayati bir karar vermeyi etkileyecekse risk göze alınarak ilaçlı tetkik yapılmalıdır çünkü yapılmadığı durumda hayati bir risk konusudur. Risk/yarar hesabı hastaya, hastanın özelliklerine göre değişir. Keşke tedavide kullanılan ilaçlar da tanı da kullanılan ilaçlar da zararsız, risksiz olsa ama ne yazık ki bazen tercihimiz iyi ile kötü arasında değil daha az kötü ile daha çok kötü arasındadır.

Kendi tecrübelerimi de yazmak istiyorum. Günümüzde Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Anjiyografi ile ilişkili böbrek sorununda çelişkili bir durum var. Bazen önemsenmediğini, bazen de abartılmış olduğunu düşünüyorum.

Önce önemsenmediği durum. Hafif böbrek yetmezliği olan hastanın riski düşüktür. İyota bağlı böbrek sorunları da çoğu kez geçicidir. Hafif böbrek yetmezliği olan hastanın kreatinin 1.3 olsun, işlemden sonra 2ye çıksın, iyileşme dönemi başlasın ve kreatinin 1.5e insin. Bu yükseklik ve inişleri hasta muhtemelen farketmez bile, kreatininin 1.3ten 1.5e çıkmasının bir belirtisi de olmaz ama hasta böbrek rezervlerinin bir kısmını kaybetmiş olur.

Şimdi de abartıldığı durum. Bu durumda abartma böbrekten çok hastanın diğer sorunları için. Hastanın kalp yetmezliği olsun ve doktor kalp anjiyografisi yapmak istesin. Kalp yetmezliği böbrek yetmezliğini tetikler, böbrek yetmezliği de kalp yetmezliğini kötüleştirir yani bir kısır döngü oluşur. Kalp hastalıkları ve böbrek hakkında bilgi almak için tıklayın. Bu kısır döngüyü kırmak gerekebilir. Doktoru riskleri anlatarak kalp anjiyografisi önerir. Kalıcı diyaliz riskinden de bahseder, korkan hasta anjiyodan kaçabilir, bu durumda kısır döngü kırılamaz. Kalp böbreği, böbrek kalbi bozmaya devam eder. Gerçekten riskli bir durumdur. Eğer anjiyografide elde edilecek bilgi önemli ise, kalp damarlarındaki tıkanıklığının giderilmesine yarayacaksa ve bu tıkanıklığının düzeltilmesi hasta için kritik öneme sahipse risk göze alınabilir, alınmalıdır. Tıkanıklığın giderilmesi böbrek-kalp kısır döngüsünün kırılmasına neden olabilir, hem kalp hem de böbrek eskisinden daha iyi olabilir. Kararı hasta, kalp ve böbrek doktoru birlikte vermelidir. Böyle hastalarda kalp anjiyografisi ancak donanımlı bir merkezde yapılmalıdır.

Hastalarıma eğer tedavi planını değiştirecekse ilaçlı/boyalı Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Anjiyografi yaptırabileceklerini söylüyorum. Önerilerim:

1.Nefroloji uzmanı ile mutlaka görüşmeleri

2.Bol sıvı almaları, gerekirse damardan

3.Önlemek için bazı ilaçlar kısa süreli verilebilir

4.İşlemden sonra bulantı, kusma olursa anında müdahale etmek

5.İlacın/boyanın mümkün olduğu kadar az kullanılması

6.Yeni iyotlardan birinin kullanıldığından emin olmaları

7.Anjiyografi VE Bilgisayarlı tomografi (BT) tedavi yöntemi değildir. Anjiyografi ile elde edilen bilgi tedaviyi (stent, ameliyat) etkileyebilir. Anjiyografi, Bilgisayarlı tomografi (BT) sonucu elde edilen bilgi ile yapılacak tedaviyi kabul etmeyen hastaya Anjiyografi, Bilgisayarlı tomografi (BT) yapılmamalıdır.

8.Belki de en önemlisi gereksiz Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Anjiyografi çektirmemek.

Manyetik rezonans (MR) görüntüleme: İlaçlı veya ilaçsız olabilir. İlaçsız ise problem yoktur. İlaçlı ise kontrast yaratmak için gadolinyum içeren boya kullanılır. Gadolinyumlu boya nefrojenik sistemik fibrozis denilen bir hastalığa yol açar. Nefrojenik sistemik fibrozis nadir ama ciddi bir hastalıktır. Nefrojenik sistemik fibroziste cilt başta olmak üzere birçok organda fibrozis denilen bağ dokusu artışı, sertleşme ve bağ dokusu birikimine bağlı sorunlar (ciltte kızarıklık, eklem hareketlerinde kısıtlılık…) ortaya çıkar. Böbrek yetmezliğinin derecesi arttıkça ilaca bağlı yan etki riski artar ama hafif böbrek yetmezliklerinde pratik olarak görülmez, glomerüler filtrasyon değeri 30 ml/dakikanın altına inince risk artar (bakınız kreatinin yüksekliği ve EGFR).

Tedavisi yoktur, bu nedenle önlemek önemlidir. Önlemenin birinci koşulu gereksiz tetkik yapmamak, lüzumsuz ilaç kulanmamaktır. Başka alternatif tanı yöntemi varsa lüzumsuz ilaç verilmemelidir. Manyetik rezonanstan (MR) önce ve sonrasında hasta yeterli sıvı almalıdır, ağızdan yeterli sıvı alamayan hastalarda sıvı damardan verilmelidir.

Eğer mutlaka gerekiyorsa riskleri bilinerek yapılabilir. Burada önemli olan gadolinyum içeren ilaç vermenin olası zararı ile elde edilecek bilginin hastaya yararı arasındaki dengedir. Elde edilecek bilgi hayati bir karar vermeyi etkileyecekse risk göze alınarak ilaçlı tetkik yapılmalıdır çünkü yapılmadığı durumda hayati bir risk konusudur. Risk/yarar hesabı hastaya, hastanın özelliklerine göre değişir. Keşke tedavide kullanılan ilaçlar da tanı da kullanılan ilaçlar da zararsız, risksiz olsa ama ne yazık ki bazen tercihimiz iyi ile kötü arasında değil daha az kötü ile daha çok kötü arasındadır.

Kendi tecrübelerimi de yazmak istiyorum. Günümüzde Manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile ilişkili Nefrojenik sistemik fibrozis sorununun abartılmış olduğunu düşünüyorum. Nefrojenik sistemik fibrozisin ilk tanımlandığı dönemlerde kullanılan Gadolinyumlu boyalar ile yeni Gadolinyumlu boyalar aynı değil, yenileri daha az yan etkiye sahip. Birçok ülkede yıllardan beri Nefrojenik sistemik fibrozis görülmüyor. Hastalarıma eğer tedavi planını değiştirecekse ilaçlı/boyalı Manyetik rezonans (MR) görüntüleme yaptırabileceklerini söylüyorum. Önerilerim:

1.Nefroloji uzmanı ile mutlaka görüşmeleri

2.Bol sıvı almaları

3.İlacın/boyanın mümkün olduğu kadar az kullanılması

4.Yeni Gadolinyumlu boyalardan birinin kullanıldığından emin olmaları

5.Belki de en önemlisi gereksiz Manyetik rezonans (MR) çektirmemek.

Diğer radyolojik tetkikler: PET veya PET-CT’de, Sintigrafide ve Göz anjiyosunda kullanılan ilaçlar/boyaların genellikle böbrek hastalıkları ile ilgisi yoktur yani hastalar bu tetkikleri çoğu kez böbrek açısından güvenle yaptırabilirler. Pozitron emisyon tomografisi-bilgisayarlı tomografide (PET-BT) bazen (çok nadirdir) bilgisayarlı tomografide (BT) kullanılan iyotlu ilaç da kullanmak gerekebilir. Bu durumda yaklaşım Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Anjiyografideki gibi, yani iyotlu ilaç kullanımını gözönünde bulundurarak yapılmalıdır.

Teknoloji nedeni ile şanslıyız, bilinçlenerek kendimizi zararlarından koruyabiliriz.

Eğitim böbrek hastalıkları için önemlidir. Hasta Böbrekler kitabıma ulaşmak için tıklayın.

Prof. Dr. Tekin AKPOLAT

NOT: Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, doktorunuza danışmadan tedavide değişiklik yapılması sakıncalı olabilir.

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com