Hipernatremi tedavisi

Hipernatremi tedavisi

Her hastalıkta olduğu gibi önce nedene yönelik tedavi planlanır. Hipernatremilerin çoğu önlenebilir. Hastanede yatan veya yaşlı hastalar özellikle risk altındadır çünkü susuzluk hissi ve su içmelerinde problem olabilir ama basit önlemelerle hipernatremi gelişmeyebilir. Hipernatreminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir. Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de tedavi değişir. Kısa sürede gelişen, şiddetli ve belirti veren hipernatremiler hızlı tedavi edilmelidir. Uzun sürede gelişmiş ve belirtisi hafif hipernatremiler yavaş tedavi edilebilir. Hipernatreminin gelişme hızı çoğu kez şiddeti ve belirtilerinden daha önemli olabilir.

Pratik bilgi: Hızlı gelişen hipernatremi hızlı, yavaş gelişen hipernatremi yavaş tedavi edilir.

Hiponatremi tedavisini planlarken dikkat edilmesi gerekenler:

1.Nedeni

2.Mekanizması

3.Sıvı durumu

4.Gelişme hızı

5.Derecesi yani sodyum konsantrasyonu

6.Belirtilerin varlığı

Hepsini tek tek konuşalım.

1.Nedeni:Kusma, ishal, diyabetes insipitus, kontrolsüz kan şekeri, böbrek hastalığı gibi nedenler varsa tedavi edilmelidir.

2.Mekanizması:Olası mekanizmaları tekrar hatırlayalım.

Teorik olarak hipernatremi 5 şekilde olabilir.

Mekanizma 1:Sadece sodyum fazlalığı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir (dışarıdan sodyum alınması)

Mekanizma 2:Sodyum kaybı sıvı kaybından azdır veya sıvı kaybı sodyum kaybından fazladır yani sodyum eksikliği ve hipernatremi birliktedir (hipotonik sıvı kaybı)

Mekanizma 3:Sıvı birikimi sodyum birikiminden azdır veya sodyum birikimi sıvı birikimden fazladır yani sodyum birikimi ve hipernatremi birliktedir (dışarıdan sodyumu yüksek solüsyon alınması)

Mekanizma 4:Sadece sıvı azalmıştır (su kaybı yani ADH yetersiz/eksik olması)

Mekanizma 5:Birden fazla mekanizma bir aradadır

Her mekanizmanın tedavisi farklıdır ama pratik sodyum mu artmış sıvı mı azalmış ona odaklanmak lazımdır. Sodyum arttı ise fazla sodyum atılmaya çalışılır, sıvı azaldıysa sıvı verilir. Birden fazla mekanizmanın bir arada olabileceği de unutulmamalıdır.

3.Sıvı durumu:Hipovolemik hastada sıvı vermek gerekir. Hipovolemik hastada hipernatremi olmasına rağmen sodyum vermek gerekebilir.

4.Gelişme hızı:Hızlı gelişen hipernatremi hızlı tedavi edilir ama düzeltme hızı önemlidir. Her 2-3 saatte bir plazma sodyum konsantrasyonu ölçülmeli ve düzeltme hızının saatte 2 mEq/L’yi geçmemesineözen gösterilmelidir. Normale getirmek 48 saatlik bir süreye yayılabilir.

5.Derecesi yani sodyum konsantrasyonu:Plazma sodyum konsantrasyonu hızla 160 mEq/L’nin üzeine çıkan ve merkezi sinir sistemi belirtileri (konvülsiyon gibi) gelişen hastalarda acil tedavi gerekir. Plazma sodyum konsantrasyonu 150-160 mEq/L’nin altında ise daha yavaş davranılabilir.

6.Belirtilerin varlığı:Eğer hastada belirti varsa daha hızlı davranmak gerekir. Belirtisi olmayan hipernatremik hastalarda daha yavaş davranılabilir.

Sık karşılaşılan birkaç durumun tedavisinden bahsedip hiponatremi konusunu bitirmek istiyorum.

1.Hipervolemik hipernatremi

2.Hipovolemik hipernatremi

3.Santral diyabetes insipitus

4.Nefrojenik diyabetes insipitus

Hipervolemik hipernatremi tedavisi

Temel sorun sodyum fazlalığıdır. Böbreğin sodyum atma kapasitesi yüksektir ama hipervolemik hipernatremide kısa sürede aşırı sodyum alınması söz konusudur. Önce neden tedavi edilir. Hipernatremi farkedildiği anda hastaların çoğunda hipernatremiye yol açan neden (kardiyopulmoner resüsitasyonda fazla miktarda sodyum bikarbonat verilmesi, terapötik abortusta hipertonik solüsyon kullanımı, deniz suyunda boğulma, çok tuzlu et suyu tüketimi) ortadan kalkmıştır. Primer hiperaldosteronizm ve Cushing hastalığında izlenen hipernatremi çoğu kez klinik olarak önemsizdir. Hastaların çoğunda su içmek bile hipernatremiyi düzeltebilir. Furosemid idrar söktürücü olarak kullanılabilir. Henle kulbunu etkileyen Furosemid kullanımı çelişki gibi gelebilir çünkü idrarın konsantre edilmesini bozan Furosemid vb diüretiklerin hipernatremiye yol açması beklenir. Hipervolemik hipernatremide temel sorun sodyum fazlalığıdır ve sodyumun atılması tedaviyi kolaylaştırır. Furosemid güçlü bir diüretiktir ve sodyum atar. Hipervolemik hipernatremide su metabolizması normal olduğu için böbrek dengeyi kuracaktır.Hasta idrar yapmıyorsa diyaliz gerekebilir.

Hipovolemik hipernatremi tedavisi

Öncelikle hipovolemi tedavi edilmelidir. Genellikle sorun çıkmaz, eksik sıvı yerine konması bile yeterli olabilir. Çoğu kez damardan sıvı vermek gerekebilir. Hangi sıvıyı verelim ama önce bazı sıvıları tekrar hatırlayalım.

Solüsyon İçindeki sodyum konsantrasyonu (mEq/L)

%3 NaCl 513

%0.9 NaCl 154

Ringer laktat 130

%5 dekstroz 0

Mantık olarak sodyumu en düşük olan %5 dekstroz ile tedaviye başlanabileceği düşünülür ama önce hipovolemi tedavi edilmelidir. Bu nedenle tedaviye %0.9 NaCl ile başlanır. Hipovoleminin düzeltilmesi ile tüm organlar daha iyi çalışmaya başlar.

Pratik bilgi:%3 NaCl ve %0.9 NaCl solüsyonlarının tamamı damar içinde kalır. Ringer laktatın ise % 97’si damar içinde kalır. Damar içinde kalma oranı %5 dekstroz solüsyonu için yaklaşık %40’tır.

Pratik bilgi:Normal plazma sodyum konsantrasyonu 135-145 mEq/litre’dir.

Verilen bir solüsyonun plazma sodyum konsantrasyonuna etkisi gösteren

Adrogue Madias formülü hipernatremide de kullanılabilir.

Plazma sodyumundaki değişiklik (mEq/l) = (Solüsyon sodyum – Plazma sodyum)

Toplam vücut suyu + 1

70 kilogram ağırlığında bir erkek hastanın sodyumu 160 mEq/litre olsun.

Hastaya 1 litre %0.9 NaCl verelim.

Plazma sodyumundaki değişiklik (mEq/l) = (154 – 160)/(42+1) = 6/43 = yaklaşık 0.2 mEq/l

1 litre %0.9 NaCl solüsyonu plazma sodyum konsantrasyonunu yaklaşık 0.2 mEq/l düşürür. Bu düzelme beklentilerimizin altındadır ama önce hipovolemi tedavi edilmeli, %5 dekstroz gibi hipotonik sıvılar daha sonra tedaviye eklenmelidir.

Hipovoleminin düzeldikten sonra hipernatremi devam ediyorsa su eksikliği var demektir.

Su eksikliği

Hiponatremide su fazlalığını hesapladığımız gibi hipernatremide de su eksikliğini hesaplayabiliriz. Bu formül hipernatreminin nedeni sadece sıvı eksikliği ise doğru sonuç verebilir ama genel olarak yol gösterici olarak kullanılabilir.

Su eksikliği= Toplam vücut suyu x (Plazma sodyum-140)

140

Örneğin 70 kg ağırlığında bir erkekte plazma sodyum 160 mEq/l olsun.

Toplam vücut suyu 42 litredir.

(160-140)/140 = 0.14

Su fazlalığı 42 x 0.14 = 5.88 yani yaklaşık 6 litredir.

Santral diyabetes insipitus tedavisi

Sorun ADH eksikliği/yetersizliğidir. Santral diyabetes insipitusa yol açan neden tedavi edilir. ADH (vazopressin) kullanılır. ADH etkisi gösteren vazopressin/desmopressin verilir. ADH var ama yetersiz ise ADH salınımını uyaran klorpropamid gibi ilaçlar kullanılabilir.

Nefrojenik diyabetes insipitus tedavisi

Sorun ADH yanıtsızlığı olduğu için verilen ADH işe yaramaz. Öncelikle nefrojenik diyabetes insipitusa yol açan neden tedavi edilmelidir. ADH toplayıcı kanallarda etkilidir. Hastayı hafif dehidrate bırakarak toplayıcı kanallara gelen sıvı miktarı azaltılırsa ADH ihtiyacı azalır. Diyetle alınan sodyumun azaltılması ve distal kıvrımlı tübülü etkileyen Tiyazid grubu diüretikler bu amaçla kullanılabilir.

Özet olarak her hastalıkta olduğu gibi hipernatremide de önce nedene yönelik tedavi planlanır. Hipovolemik hipernatremide öncelikle hipovolemi tedavi edilmelidir. Hipervolemik hipernatremide su verilir, gerekirse Furosemid vb. diüretik kullanılır. ADH eksikliğinde ADH verilir. ADHa böbrek yanıtı azsa diyetle alınan sodyum azaltılır, tiyazid grubu diüretik verilir. Hipernatreminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir. Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de tedavi değişir. Kısa sürede gelişen, şiddetli ve belirti veren hipernatremiler hızlı tedavi edilmelidir. Uzun sürede gelişmiş ve belirtisi hafif hipernatremiler yavaş tedavi edilebilir. Tedavide amaç her zaman plazma sodyum konsantrasyonunu normale getirmek değildir, hedef çoğu kez sodyumu normale yaklaştırarak hastayı risklerden korumaktır.

Bir sonraki konuya geçmek için tıklayın.

Temel Sıvı Elektrolit kitabının diğer konularına geçmek için tıklayın.

Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.

Diğer kitaplarıma geçmek için tıklayın.

Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.

NOT:

Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.

Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com