Hiponatremi tedavisi

Hiponatremi tedavisi

Her hastalıkta olduğu gibi önce nedene yönelik tedavi planlanır. Hiponatreminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir. Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de tedavi değişir. Kısa sürede gelişen, şiddetli ve belirti veren hiponatremiler hızlı tedavi edilmelidir. Uzun sürede gelişmiş ve belirtisi hafif hiponatremiler yavaş tedavi edilebilir. Hiponatreminin gelişme hızı çoğu kez şiddeti ve belirtilerinden daha önemli olabilir.

Pratik bilgi: Hızlı gelişen hiponatremi hızlı, yavaş gelişen hiponatremi yavaş tedavi edilir.

Hiponatremi tedavisini planlarken dikkat edilmesi gerekenler:

1.Nedeni

2.Mekanizması

3.Sıvı durumu

4.Gelişme hızı

5.Derecesi yani sodyum konsantrasyonu

6.Belirtilerin varlığı

Hepsini tek tek konuşalım.

1.Nedeni:Kusma, ishal, kalp yetmezliği, böbrek hastalığı, hipotiroidi gibi nedenler varsa tedavi edilmelidir.

2.Mekanizması:Olası mekanizmaları tekrar hatırlayalım.

Teorik olarak hiponatremi 5 şekilde olabilir.

Mekanizma 1:Sadece sodyum kaybı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir

Mekanizma 2:Sodyum kaybı sıvı kaybından fazladır

Mekanizma 3:Sıvı birikimi sodyum birikiminden fazladır yani sodyum birikimi ve hiponatremi birliktedir

Mekanizma 4:Sadece sıvı artmıştır.

Mekanizma 5:Birden fazla mekanizma bir aradadır

Her mekanizmanın tedavisi farklıdır ama pratik sodyum mu azalmış sıvı mı artmış ona odaklanmak lazımdır. Sodyum azaldı ise sodyum verilir, sıvı arttıysa sıvı azaltılır. Birden fazla mekanizmanın bir arada olabileceği de unutulmamalıdır.

3.Sıvı durumu:Hipovolemik hastada sıvı vermek, hipervolemik hastada sıvı kısıtlamak gerekir. Hipervolemik hastada hiponatremi olmasına rağmen sodyum kısıtlaması gerekebilir.

4.Gelişme hızı:Hızlı gelişen hiponatremi hızlı tedavi edilir ama düzeltme hızı önemlidir. Her 2-3 saatte bir plazma sodyum konsantrasyonu ölçülmeli ve düzeltme hızının saatte 1.5-2 mEq/L’yi, 24-48 saatte 15-20 mEq/L’yi geçmemesineözen gösterilmelidir. Plazma sodyum konsantrasyonu hızlı düzeltilirse santral pontin miyelinolizis denilen bir merkezi sinir sistemi hastalığı gelişebilir.

5.Derecesi yani sodyum konsantrasyonu:Plazma sodyum konsantrasyonu hızla 120-125 mEq/L’nin altına inen ve merkezi sinir sistemi belirtileri (konvülsiyon gibi) gelişen hastalarda acil tedavi gerekir. Plazma sodyum konsantrasyonu 120-125 mEq/L’nin üzerinde ise daha yavaş davranılabilir.

6.Belirtilerin varlığı:Eğer hastada belirti varsa daha hızlı davranmak gerekir. Kusan bir hastada plazma sodyum konsantrasyonunhafif yükseltilerek kusmanın önlenmesi çok önemlidir. Belirtisi olmayan hiponatremik hastalarda daha yavaş davranılabilir.

Sık karşılaşılan birkaç durumun tedavisinden bahsedip hiponatremi konusunu bitirmek istiyorum.

1.Hipovolemik hiponatremi

2.Uygunsuz ADH salınımı

3.Hipervolemik hiponatremi

4.Asemptomatik hiponatremi

5.Hastanede gelişen hiponatremi

Hipovolemik hiponatremi tedavisi

Genellikle sorun çıkmaz, eksik sıvı yerine konması yeterli olabilir. Hipovoleminin düzeltilmesi ADH salınımını azaltarak su tutulmasını da azaltır. Hafif durumlarda biraz tuzlu yemek ve ağızdan sıvı almak bile yeterli olabilir. Çoğu kez damardan sıvı vermek gerekebilir. Hangi sıvıyı verelim ama önce bazı sıvıları tanıyalım.

Solüsyon İçindeki sodyum konsantrasyonu (mEq/L)

%3 NaCl 513

%0.9 NaCl 154

Ringer laktat 130

%5 dekstroz 0

Pratik bilgi:%3 NaCl ve %0.9 NaCl solüsyonlarının tamamı damar içinde kalır. Ringer laktatın ise % 97’si damar içinde kalır. Damar içinde kalma oranı %5 dekstroz solüsyonu için yaklaşık %40’tır.

Pratik bilgi:Normal plazma sodyum konsantrasyonu 135-145 mEq/litre’dir.

Pratik bilgi:Tercih edilecek solüsyon hem damar içinde kalmalı hem de sodyumu yükseltmelidir.

Pratik bilgi:Ringer laktatın sodyum konsantrasyonu normal plazmadan düşüktür ama hiponatremik hastadan çoğu kez daha yüksektir. Tamamına yakına damar içinde kaldığı için ADH salınımını azaltır, hipovolemik hiponatremi tedavisinde kullanılabilir.

Hastaların çoğunda %0.9 NaCl veya Ringer laktat solüsyonlarının kullanılması yeterlidir. Sodyumun hızlı düzeltilmesi gereken durumlarda %3 NaCl solüsyonu kullanılır.

Şimdi 2 formülden bahsetmek istiyorum.

1.Ne kadar sodyum vermek gerekir

Sodyum konsantrasyonunu kaça çıkarmayı hedeflediğimize bağlıdır. Hastanın sodyumu 115, hedefimiz 125 olsun.

Gereken sodyum (mEq)=0.6 x Vücut ağırlığı x (Hedef sodyum-Ölçülen sodyum)

0.6 vücuttaki su oranını ifade eden katsayıdır.

Gereken sodyum (mEq)=0.6 x Vücut ağırlığı x (125-115)

Hasta 70 kg bir erkek olsun

Gereken sodyum (mEq) = 0.6 x 70 x (10) = 420 mEq olur.

1 litre %0.9 NaCl 154 mEq sodyum bulunduğuna göre 420 mEq vermek için 420/154 yani yaklaşık olarak 2.7 litre yapar.

24 saatte günde 2.7 litre %0.9 NaCl verilmesinin sodyumu 115 mEq/l’den 125 mEq/l’ye yükseltmesi beklenir. 24 saatte sodyumun 10 mEq/l yükseltilmesi de makul bir hedeftir yani sodyum hızla düzeltilmemiş olur.

2.Verilen bir solüsyonun plazma sodyum konsantrasyonuna etkisi

Adrogue Madias formülü olarak bilinir.

Plazma sodyumundaki değişiklik (mEq/l) = (Solüsyon sodyum – Plazma sodyum)

Toplam vücut suyu + 1

Aynı örneği 1 litre %0.9 NaCl vererek yapalım

Plazma sodyumundaki değişiklik (mEq/l) = (154 – 115)/(42+1) = 41/43 = yaklaşık 1 mEq/l

1 litre %0.9 NaCl solüsyonu plazma sodyum konsantrasyonunu yaklaşık 1 mEq/l yükseltir.

Aynı örneği 1 litre %3 NaCl vererek yapalım

Plazma sodyumundaki değişiklik (mEq/l) = (513 – 115)/(42+1) = 41/43 = yaklaşık 9 mEq/l

Pratik bilgi:Günlük kullanımdaki %3 NaCl solüsyonları litrelik değildir, 100-150 ml’lik solüsyonlardır.

Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarının tedavisinde formüller tedavinin yönünü belirlemek için kullanılabilir ama asıl belirleyici olan klinik takip ve tedaviye alınan yanıttır. Hastanın kusmasının devam etmesi veya hipovoleminin düzeltilmesi sonucu ADH salınımının azalması sodyum konsantrasyonunu etkilemeye/düzeltmeye devam eder ama bu formüllerde yer almaz. Bu nedenle tedaviyi düzenlerken kısa süreli plan ve yakın takip gerekir.

Pratik bilgi:Tedaviye genellikle 6-8 saatte 1 litre %0.9 NaCl solüsyonu ile başlanır.

Pratik bilgi:Şiddetli hiponatremide 6-8 saatte 1 litre %0.9 NaCl solüsyonuna ilaveten 2-4 saatte 150 ml %3 NaCl solüsyonu verilebilir.

Hipovolemik hiponatremide tedaviye içinde sodyum olan bir solüsyonla başlanır. Seçilecek solüsyon hastanın klinik durumuna göre değişir. Böbrek ve kalp hastalığı yoksa tedavide genellikle sorun çıkmaz, idrar yapan hastada tedavi kolaydır. Hasta yakın takip edilmelidir, saatlik takip bile gerekebilir. Sodyum ve sıvı kaybına yol açan hastalığın devam etmesi, vücut savunma sistemlerinin etkileri akılda tutulmalıdır. Sodyum konsantrasyonunun yükselmeye başlaması doğru yolda olduğumuzun göstergesidir. Hasta rahatladıktan sonra ağızdan tedaviye geçilir.

Uygunsuz ADH salınımı tedavisi

Uygunsuz ADH salınımında hiponatreminin mekanizması böbreğin su tutmasıdır yani idrar seyreltilemez. Tedavi öncelikle uygunsuz ADH salınımına yol açan hastalığı tedavi etmektir. Hastalık tedavi edilene kadar zaman geçecekse yapılması gereken alınan sıvıyı azaltmak ve/veya su atılımını arttırmaktır.

Önce sıvıyı azaltmak. Hipervolemi tedavisi hatırlayalım. Ya musluğu kısacağız/kapatacağız (daha az sıvı alacağız) ya da gideri genişleteceğiz (idrar söktürücü) demiştik şimdilik sadece sıvı azaltmaya odaklanalım. Musluğu tümden kapatmak söz konusu değildir çünkü o zaman hasta beslenemez ama musluğu kısabiliriz. Bir insan düşünelim günde 1 litre idrarı olsun. Yarım litre de hissedilmeyen kaybı varsa günlük sıvı kaybı 1.5 litre olur. Bu insan eğer günde 1 litre sıvı alırsa günde yarım litre (1-1.5) açığı olur ve vücut sıvısı azalır. Kilo takibi ile bu durum anlaşılabilir. Günde yarım litre 1 haftada 3.5 litre yapar. Haftada 3.5 kilo kaybettirdiğini söyleyen diyetlerde kayıp yağdan değil sıvıdan olur. Acil bir durum yoksa birçok insanda günde yarım, haftada 3.5 litre, 2 haftada 7 litre sıvı kaybı yeterlidir.

Su atılımını nasıl arttırabiliriz meselesine gelince. İlaçlar bize yardımcı olabilir, su atılımını arttıran ilaçları ikiye ayırabiliriz.

1.İdrar söktürücüler: Tercih edilen idrar söktürücüler Henle kulbunu etkileyen Furosemid vb ilaçlardır, idrarın konsantre edilmesini bozarak su atılmasını sağlarlar. Tiyazid gibi idrarın seyreltilmesini engelleyen idrar söktürücüler kullanılmaz. Diüretiklerin kullanımından hipervolemik hiponatremi tedavisinde daha ayıntılı bahsedeceğim.

2.Diğerleri: ADHun toplayıcı kanallarda etkisini bloke eden Tolvaptan iyi bir alternatiftir. Bu amaçla Demeklosiklin de kullanılabilir.

Hipervolemik hiponatremi tedavisi

Öncelikle altta yatan kalp, karaciğer veya böbrek hastalığı tedavi edilmelidir. Hiponatremi olmasına rağmen sodyum kısıtlaması gerekebilir. Henle kulbunu etkileyen Furosemid vb idrar söktürücüler kullanılabilir. Birlikte %3 NaCl ve Furosemid kullanımı su atılımına neden olur. Bir yandan sodyum kısıtlaması bir yandan %3 NaCl verilmesi çelişkili gibi gelebilir, bunun nedeni tedavide hangi sorunun öncelikli olduğudur: hiponatremi mi hipervolemi mi.

Ozmolalite:Bir kilogram çözücüde çözünmüş maddenin osmol-gram sayısı, plazma ozmolalitesinin (P_osm) normal değeri 275-285 mOsm/kg’dır.

Ozmolarite:Bir solüsyonda ozmotik olarak çözünen partiküllerin konsantrasyonu. Pratikte kullanılan birimi mOsm/litre’dir.

Pratik bilgi:İzoozmotik yani konsantre edilemeyen idrarın ozmolaritesi plazmaya eşittir yaklaşık 300 mOsm/litre’dir. Bu durumda 1 litre idrar ile en fazla 300 mOsm solüt atılabilir.

Pratik bilgi:Tipik idrarın günlük içeriği

Na 100-250 mmol

K 40-120 mmol

Üre 170-600 mmol (10-36 g)

Kreatinin 9-17 mmol (1-2 g)

Protein < 150 mg

Cl 170-250 mmol

Glukoz <6 mmol (<100 mg)

Ca 2.5-7.5 mmol (100-300 mg)

P 15-50 mmol (0.5-1.5 g)

Hastaya 1 litre %3 NaCl verelim. %3 NaCl sodyum konsantrasyonu 513 mEq/litre’dir. Sodyumun konsantre edilemediğini düşünürsek idrarda sodyum konsantrasyonu maksimum 150 mEq/litre olabilir, bunun anlamı 1 litre ile yaklaşık 150 mEq sodyum atılabilmesidir. Biz hastaya 513 mEq vermiştik, bu durumda 513 mEq atılabilmesi için 513/150 yani 3.4 litre idrar çıkarılmalıdır. 1 litre %3 NaCl’nin sodyum eşdeğeri yaklaşık 3.4 litre izotonik idrardır yani 2.4 (1 – 3.4) litre su atılmış olur. Pratikte 1 litre %3 NaCl verilmez, %3 NaCl solüsyonları 100 veya 150 ml’liktir.

Basit bir orantı hesabı yapalım.

1 litre yani 1000 ml %3 NaCl ile 2.4 litre su atılabiliyorsa

150 ml %3 NaCl ile (2.4×150)/1000 = 360 ml su atılabilir.

300 (2×150) ml %3 NaCl ile 720 (2×360) ml atılabilir.

Pratik bilgi:Şiddetli hiponatremide 2-4 saatte 150 ml %3 NaCl solüsyonu ile birlikte Furosemid verilebilir. Duruma göre günde birkaç kez kullanılabilir.

Hipervolemik hiponatremi tedavisinde bu anlattıklarım hastanın idrar yapabildiği durumlarda geçerlidir. Hasta idrar yapamıyorsa yeni bir gider daha açmak mümkündür. Diyaliz tedavisi ile fazla sıvının uzaklaştırılması da mümkündür ama bu tedavi böbrek hastalarında sıvı tedavisi başlığı altında incelenmelidir. Tek sefer diyaliz bile kısır döngüyü kırarak hayat kurtarıcı olabilir.

Asemptomatik hiponatremi tedavisi

Muhtemelen uzun sürede gelişmiştir bu nedenle hızlı düzeltilmesine çoğu kez gerek olmaz. Öncelikle hiponatremiye yol açan neden düzeltilmelidir, örneğin sorumlu ilaç ise mümkünse kesilmeli, varsa alternatifi kullanılmalıdır. İlaç kesilemiyorsa ve hiponatremi hafif ise ilave tedavi gerekmeyebilir. Kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği gibi bir neden varsa tedavileri yeniden düzenlenmelidir. Genel olarak hiponatremi hangi mekanizma ile oluşmuşsa (yetersiz sodyum alımı veya sıvı birikimi) tedavi ona yönelik olmalıdır.

Hastanede gelişen hiponatremi tedavisi

Hastanede yatan hastalar birçok nedenle hiponatremi riski taşırlar. Öncelikle hastaneye yatmaları gerektiren neden (kalp yetmezliği, kusma, beslenme bozukluğu…) hiponatremiye yol açabilir. Bu hastaların çoğu muhtemelen çok sayıda ilaç kullanıyordur. Yine çoğunda ADH salınımı artmıştır. Beslenmesi kötü olan hastalarda beslenme amacı ile damardan kullanılan şeker veya amino asit içeren sıvılar hipotoniktir yani solüsyonlarda sodyum ya yoktur ya da çok azdır. Bu durum da hiponatremiye zemin hazırlar. Hastanede gelişen hiponatremilerin çoğu iyatrojenik yani uygulanan tedavilerin sonucudur. Çoğu kez bir sorunu düzelteyim derken karşımıza hiponatremi çıkar. Yapılması gereken baştan önlemeye çalışmak, öncelikli soruna odaklanmak, gerekirse tedavi etmektir.

Su fazlalığı

Hiponatremi konusunu bitirmeden yararlı olabilir düşüncesi ile bir formülden bahsetmek istiyorum. Bu formül hiponatreminin nedeni sadece sıvı birikimi ise doğru sonuç verebilir ama hem sodyum hem sıvı birikimi olan durumlarda ise sadece yol gösterici olabilir.

Su fazlalığı= Toplam vücut suyu x (140-plazma sodyum)

140

Örneğin 70 kg ağırlığında bir erkekte plazma sodyum 120 mEq/l olsun.

Toplam vücut suyu 42 litredir.

(140-120)/140 = 0.14

Su fazlalığı 42 x 0.14 = 5.88 yani yaklaşık 6 litredir.

Özet olarak her hastalıkta olduğu gibi hiponatremide de önce nedene yönelik tedavi planlanır. Hipovolemik hiponatremide tuzlu solüsyon verilirken hipervolemik hiponatremide hem sodyum hem de sıvı kısıtlanabilir. Uygunsuz ADH salınımında ise öncelikle sıvı kısıtlanır.Hiponatreminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir. Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de tedavi değişir. Kısa sürede gelişen, şiddetli ve belirti veren hiponatremiler hızlı tedavi edilmelidir. Uzun sürede gelişmiş ve belirtisi hafif hiponatremiler yavaş tedavi edilebilir. Tedavide amaç her zaman plazma sodyum konsantrasyonunu normale getirmek değildir, hedef çoğu kez sodyumu normale yaklaştırarak hastayı risklerden korumaktır.

Bir sonraki konuya geçmek için tıklayın.

Temel Sıvı Elektrolit kitabının diğer konularına geçmek için tıklayın.

Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.

Diğer kitaplarıma geçmek için tıklayın.

Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.

NOT:

Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.

Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com