KALITSAL BÖBREK HASTALIKLARI

KALITSAL BÖBREK HASTALIKLARI

Böbreğinde bir sorun olan her hasta yakınlarının arasında bir böbrek hastalığı, hele hemodiyaliz hastası varsa öncelikle kalıtsal bir böbrek hastalığı düşünür. Bu düşüncesinde de haklıdır ama gerçekte kalıtsal böbrek hastalığı çok azdır. Yakınlarının arasında bir böbrek hastalığı olması böbrek hastalığı için bir risk olabilir ama çoğu kez nedeni değildir. En sık karşılaşılan kalıtsal böbrek hastalığı erişkin tip polikistik böbrek hastalığıdır. Birçok böbrek hastalığı vardır: örneğin taş hastalığı, idrarda protein kaybı, idrarda kanama… Bunların hepsinin kalıtımla geçen tipleri vardır ama kalıtımsal olanların sayıları azdır. Kalıtsal böbrek hastalığı karşımıza nasıl çıkabilir:

1.Böbrek kistleri

2.İdrarda kanama

3.Böbrek taşları

4.Böbrek fonksiyon bozuklukları şeklinde

5.Diğer

Kalıtsal böbrek hastalıkları başlangıç yaşına göre de sınıflandırılabilir:

1.Bebeklik-çocukluk

2.Erişkin

Başlangıç yaşına göre ikiye ayırmak her hastalık için doğru değildir, bazıları iki yaş grubunda da başlar, adölesan yaş grubunda da başlayabilir. Burada başlangıç yaşından kastedilen klinik bulguların başlangıç yaşıdır, kalıtımla geçen tüm hastalıklar doğumdan itibaren vardır. Bu yazıda çocukluk çağında görülen hastalıkların bazılarından ayrıntılı bahsedilecektir. Ayrıntılı bahsedilmeyecek olan hastalıklar hakkında ise kısaca bilgi verilecektir. Çocukluk çağında başlayan hastalıkların bir kısmı erişkin yaşa kadar yaşamaz, bir kısmı da erişkin yaşa kadar atnı alır, almak zorundadır.

Kalıtsal böbrek hastalıklarını daha iyi anlamak için genlerimi, genetik geçiş yöntemlerini daha iyi anlamamız lazım. Anne-babadan bir hastalığın çocuğa geçmesi 4 şekilde olabilir:

1.Otozomal dominant

2.Otozomal resessif

3.X kromozomuna bağlı

4.Yatkınlık şeklinde.

Şimdi kısaca bu genetik geçişlerin pratiğe nasıl yansıdığını görelim.

1.Otozomal dominant:Normalde bir çocuk anne ve babadan birer gen alır. Anne veya babadan birinde hastalık vardır, her bir çocukta olma olasılığı %50’dir. Otozomal dominant geçen hastalıklarda taşıyıcı olma durumu yoktur, kişi ya hasta ya sağlıklı olur.

2.Otozomal resessif:Normalde bir çocuk anne ve babadan birer gen alır. Otozomal resessif bir hastalığın yeni kuşaklara taşınması için hem anne hem de baba hasta veya taşıyıcı olmalıdır. Hasta olmak için çocukta iki genin de olması gerekir, tek hastalık geni var ise taşıyıcıdır, hiç hastalık geni yoksa sağlıklıdır. Anne ve baba taşıyıcı ise çocuğun hasta olma ihtimali %25’tir. Anne veya babadan biri hasta, diğeri taşıyıcı ise çocuğun hasta olma ihtimali %50’dir.

3.X kromozomuna bağlı:Sıklıkla X’e bağlı resessif geçiş söz konusudur. X kromozomu cinsiyetle ilgilidir (Erkekler XY, kadınlar XX), bu nedenle hastalık erkeklerde görülür. Kadınlar ise genellikle taşıyıcıdır. Kadınların hasta olması için geçiş X’e bağlı dominant olmalıdır, bu tür geçiş çok nadirdir.

4.Yatkınlık şeklinde:Bu grup aslında kalıtsal hastalıklar kategorisine girmez. Aradaki ayırımın daha iyi anlaşılması için yazmak, bir örnek vererek açıklamak istiyorum. Babasında böbrek taşı olan bir kişi böbrek taşı yönünden sadece risk altındadır, böbrek taşından çoğu kez tek bir gen sorumlu tutulamaz. Ama babasındaki böbrek taşı primer hiperoksalüri denilen bir hastalığına bağlı olan bir kişide ise primer hiperoksalüri ve buna bağlı taş olma ihtimali çok daha yüksektir. Primer hiperoksalüri otozomal resessif geçiş gösteren hastalıklardan birisidir ve kişiye anne babasından primer hiperoksalüri genleri geçerse taş olma ihtimali çok yüksektir. Benzer mantık şeker, tansiyon gibi çok faktöre bağlı hastalıklar için de geçerlidir. Örneğin tansiyon oluşumunda fazla kilo, fazla tuz, hareketsizlik, aşırı alkol, kalıtım gibi çok sayıda faktör vardır. Annede şeker olması çoğu kez şeker için bir risk faktördür. Annenin şeker hastası olması çoğu kez çocukta şeker hastalığı olacağı anlamına gelmez veya tam tersi annede şeker hastalığı olmaması çocukta şeker hastalığı olmayacağı anlamına da gelmez. Bu nedenle ailesinde böbrek hastalığı olanların böbrek hastalığının tam olarak ne olduğunu öğrenmelerine yarar vardır, bu sayede yatkınlıkları mı var yüksek riskleri mi var ayırt edebilirler. Özellikle böbrek biyopsisi yapılmış ise sonucu öğrenilmeli ve saklanmalıdır. Yatkınlık şeklinde olan böbrek hastalıklarından daha fazla bahsetmeyeceğim.

Genetik hastalıkları anlamak için bazı kavramları da bilmek gerekir. Çünkü genetik matematik değildir, kuralları vardır ama birçok etkiye de açıktır. Burada bahsedeceğim kavramlar genotip, fenotip, penetrans ve ekspresivitedir.

Genotip:Bireyin kalıtsal özellikleridir, genetik mirasıdır.

Fenotip:Kalıtsal özelliklerin bireyi etkileme özelliğidir, fenotipi genetik özellikler çevresel koşullar da etkileyebilir.

Penetrans:Belli bir genotipe sahip olan bireylerin tümü bu genotiple ilgili fenotipi göstermeyebilirler. Penetrans ilgili fenotipi gösteren bireylerin sayısının göstermesi gereken bireylerin sayısına oranıdır. Bir genin penetransı yüksek ise fenotipi etkileme oranı o kadar fazladır. Penetranslık tam ve eksik olmak üzere iki gruba ayrılır. Tam penetranslıkheterozigot gene sahip bireylerin hepsinin dominant genin özelliklerini taşımasıdır. Eksik penetranslıkise heterozigot gene sahip bireylerin bazılarının (hepsinin değil) dominant genin özelliklerini taşımasıdır. Örneğin ABO kan grupları tam penetrans geçiş gösterir. Bazı tip primer oksalürili hastalar eksik penetrans gösteren otozomal dominant geçiş gösterirler.

Ekspresivite:Bir genotipin fenotipi etkileme gücüne ekspresivite denir.

Aynı genotipe sahip hastaların fenotiplerinin farklı olmasının nedeni de genlerin penetrans ve ekspresivitelerinin farklı olmasıdır. Çevresel koşullardan etkilenebilir. Bu nedenle bazı aile bireyleri erken yaşta hasta olabilirken bazılarında hastalığın belirti vermesi ileri yaşlarda mümkün olmaktadır. Genetik bir taş hastalığı olan iki aile üyesinden çok sıvı alanın az sıvı alandan daha geç belirti vermesi çevresel koşullara iyi bir örnektir.

Gelelim kalıtsal böbrek hastalıklarına. Pratikte karşımıza 5 şekilde gelebilirler.

1.Böbrek kistleri

2.İdrarda kanama

3.Böbrek taşları

4.Böbrek fonksiyon bozuklukları şeklinde

5.Diğer

Bazı hastalıklarda birden fazla bulgu olabilir. Örneğin Alport sendromunda hem idrarda kanama hem de idrarda protein olabilir. Bazı hastalıkların geçiş şekli birden fazla olabilir. Adından anlaşılabileceği gibi otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı sadece otozomal dominant geçer. Alport sendromu ise 3 şekilde geçebilir: X kromozomuna bağlı, otozomal dominant ve otozomal resessif. Kalıtsal hastalıkların bazıları sadece çocuklukta görülebilir, bazıları ileri yaşlarda fark edilebilir. Kalıtsal böbrek hastalıklarının bir diğer özelliği de eğitici olmasıdır, nedenini öğrendiğimiz zaman birçok mekanizmayı da anlamamız kolaylaşır. Kalıtsal böbrek hastalıklarını en sık karşılaştığımız, en önemli klinik özellikleri ile sınıflandırmaya çalışalım. Klinik özellikler arasında kesin sınırlar olmadığını hatırlatmak isterim, hastalık ilerledikçe, hele geç tanı alırsa ayırıcı tanı yapmak giderek zorlaşır. Aşağıda hangi hastalıkları hangi başlıklar altında anlatacağımı görüyorsunuz. Bu ayırım sadece konunun daha iyi anlaşılmasına yöneliktir. Bazı hastalıklar 2 hatta 3 başlık altında bile anlatılabilir.

1.Böbrek kistleri

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı

Otozomal resessif polikistik böbrek hastalığı

Nefronofitizis ve otozomal dominant tubülointerstisiyel böbrek hastalığı

Medüller sünger böbrek

2.İdrarda kanama

Alport sendromu

İnce membran (Thin Membrane) hastalığı

3.Böbrek taşları

Sistinüri

Hiperoksalüri/oksalozis

Hiperkalsiüri

4.Böbrek fonksiyon bozuklukları şeklinde

Fabry hastalığı

Amiloidoz

Sistinozis

Renal glukozüri

Fanconi sendromu

5.Diğer

OTOZOMAL DOMİNANT POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI

(ERİŞKİN TİP POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI)

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı başta böbrek olmak üzere birçok organda kist oluşumuna neden olan adından da anlaşılacağı gibi kalıtsal bir hastalıktır. Hastalığın ortaya çıkması için anne veya babanın birisinde hastalık olmalıdır. Nadiren anne ve babada hastalık olmadan da görülebilir. Ailede erken yaşta beyin kanaması, kalp krizi gibi nedenlerle erken kaybedilenler varsa nedeni polikistik böbrek hastalığı ve ilişkili sorunlar olabilir. Genetik geçiş özelliği otozomal dominanttır yani anne veya babasında hastalık olan bir çocukta hastalığın görülme sıklığı % 50’dir (yarı yarıya). Cinsiyet ayırımı yoktur yani kız ve erkek çocuklarda görülme şansı eşittir.

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığında 4. veya 16. kromozomda genetik bozukluk saptanmıştır (4q21 ve16p13.3). Çoğunluğu 16.kromozomda (Tip 1), az bir kısmı ise 4. kromozomdadır (Tip 2). Tip 1 hastaların nerdeyse tamamında hastalarda klinik mevcut olup son dönem böbrek hastalığına götürmekte iken Tip 2 hastalarda hastalık daha benign seyretmekte ve hastaların bir bölümünde son dönem böbrek hastalığı gelişmemektedir. PKD1 ve PKD2 genleri polikistin 1 ve polikistin 2’yi kodlarlar. Son yıllarda genel olarak klinik seyri daha iyi olan 3. bir gen (GANAB) saptanmıştır.

Polikistik böbrek hastalığı böbrek kanserleri, basit kistler veya kist hidatik ile de karışabilir. Basit kistlerde olduğu gibi ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi gibi incelemeler ayırımda yardımcıdır.

Polikistik böbrek hastalığının böbrekte yol açabileceği sorunlar yüksek tansiyon, iltihap, taş, kanama ve böbrek yetmezliğidir. Ülkemizde hemodiyaliz yani böbrek makinesine bağlanan hastalarda sıklığı yaklaşık olarak % 4’tür yani her 80-100 hastalı bir diyaliz merkezinde en az 2-3 polikistik böbrek hastası vardır. Ailesinde böbrek kisti olanlarda çoğu kez tesadüfen saptanır ve ilk dönemde hiçbir belirti yoktur.

Polikistik böbrek hastalığı kalıtsal olmasına rağmen ilerleyen yaşlarda belirti verir. Böbrek yetmezliği ise daha da ileri yaşlarda ortaya çıkar. Polikistik böbrek hastalığı en yavaş ilerleyen böbrek hastalıklarından birisidir. Bir de çocuklarda görülen polikistik böbrek hastalığı vardır. Çocuklarda görülen polikistik böbrek hastalığının seyri çok farklıdır, böbrek yetmezliği erken yaşlarda (çoğu zaman ilk aylarda) ortaya çıkar ve daha hızlı seyreder. Çocuklarda görülen polikistik böbrek hastalığı ile erişkinlerde görülen polikistik böbrek hastalığı ayrı hastalıklardır.

Polikistik böbrek hastalığında böbrek dışında karaciğer, pankreas, dalak, akciğer, tiroid, beyin, yumurtalık gibi organlarda da kist görülebilir. Polikistik böbrek hastalığında kalp kapakçıkları etkilenebilir, beyin damarlarında genişlemeler (anevrizma) olabilir, kalın bağırsakta keseleşmeler (divertikül) gelişebilir ve karında fıtık görülebilir. Yani polikistik böbrek hastalığı adı polikistik böbrek hastalığı olsa da birçok sistemi etkileyen bir hastalıktır.

Böbrekteki kistler ağrı, yüksek tansiyon, iltihap, taş, kanama, böbrek yetmezliği gibi sorunlara yol açabilirler. Kistlerin gerilmesi, iltihap, kanama gibi nedenlerle bazen ağrı olabilir. Gerilme veya kist içi kanamaya bağlı olan ağrılar genellikle istirahat ve ağrı kesici ile geçer. Kanama durumlarında asetil salisilik asit gibi kanamaya neden olabilen ağrı kesicilerin kullanılması sakıncalıdır. Kanama kist içine olabileceği gibi idrardan da olabilir. Bu kanamalarda bol su içmek genellikle yararlıdır, idrarla kanamalar hastalar için korkutucu olmakla birlikte genellikle birkaç gün içinde yatışır. İltihap olursa tedavi gerekir. Apse olursa cerrahi/radyolojik müdahale gerekebilir. Taş tedavisi gerekebilir. Kistler bazen çok büyüyerek karnı doldurabilir. Çok büyümediği sürece bu kistlere bir müdahale gerekmez. Ürolojik takip önemlidir.

Yüksek tansiyon tedavisi çok önemlidir. Böbrek yetmezliğinin ilerlemesini önlemeye yararı vardır. Tuz kısıtlaması bazen sorun yaratabilir; yakın takip gerekebilir. Sigara bırakılmalıdır. Fazla kilolar verilmelidir. Egzersizin yararı vardır ancak darbeye müsait sporlardan kaçınılmalıdır. Beyin damarlarındaki genişleme olan hastalarda hipertansiyon kontrolünün önemi daha fazladır, kontrolsüz hipertansiyon beyin kanamasına yol açabilir. Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri veya Anjiotensin 2 reseptör antagonistleri tercih edilebilir.

Böbrek yetmezliği ortaya çıkarsa yani böbreğin süzme fonksiyonu azalırsa kanda üre, kreatinin gibi maddeler yükselmeye başlar. Bu durumda daha yakın takip gerekir. Böbrek yetmezliği genellikle yavaş ilerler ama ishal, yanlış ilaç kullanımı, iltihap, kontrolsüz hipertansiyon gibi tetikleyici nedenler böbrek yetmezliğini hızlandırabilir. Son dönem böbrek hastalığı gelişirse diyaliz ve böbrek nakli gündeme gelir. Böbrek nakli yapılırsa takılan yeni böbrekte polikistik böbrek hastalığı tekrarlamaz.

Böbrekteki kistlerin yıllar içinde hem sayısı artar hem de yavaş yavaş büyür. Son zamanlarda böbrek kistlerinin büyümesini yavaşlatan ilaçlar (örneğin tolvaptan) gündeme gelmiştir. Gerekirse statinler kullanılabilir. Yakınlarında polikistik böbrek hastalığı olan kişiler tarama yaptırabilirler ancak hastalığın olmadığını göstermek için genellikle 30 yaşa kadar beklemek gerekir. Eğer kist yoksa 30 yaştan sonra böbrek bile verilebilir. Gerekirse genetik inceleme yapılabilir.

Özetle,otozomal dominant polikistik böbrek hastalığıkalıtsal, birçok sistemi tutan, yakın takip gerektiren bir hastalıktır. Takipte özellikle dikkat edilmesi gereken sorunlar karaciğer kistleri, kalp kapakçıkları, beyin damarlarında anevrizma, bağırsak divertikülü, karında fıtık ve hiponatremiye eğilimdir. Polikistik böbrek hastalığında böbrek yetmezliği yavaş ilerler ama ilerler. Hastalığın ilerletilmesi yavaşlatılabilir. Kan basıncı takibi çok önemlidir. Asemptomatik hastalar sağlıklı yaşam kurallarına dikkat etmelidir. Böbrek yetmezliği tedavisi diğer hastalıklar gibidir. Canlı verici seçimine dikkat edilmelidir. Prenatal genetik inceleme mümkündür ama sınırlı yerde yapılabilir. Yapılsa bile yanıltıcı olabilir, ayrıca etik sorunlar da vardır.

OTOZOMAL RESESSİF POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI

Genel olarak çocukluk yaş grubunun hastalığıdır. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı farklı olanlar anne veya babada hastalık görülmez. Sıklığı yaklaşık 20.000’de birdir yani otozomal dominant polikistik böbrek hastalığına kıyasla çok nadirdir. Klinik çok değişkenlik gösterebilir, bebeklikten adölesan dönemine kadar görülebilir. Hatta erişkinlerde bile izlenebilir. Erken klinik belirti gösterenlerde hastalık daha ağır seyreder. 6. Kromozomda yer alan PKHD1 geni sorumludur. PKHD1 geni fibrokistin/poliduktin proteinini kodlar. Takibinde hipertansiyon, böbrek yetmezliği, idrar yolu infeksiyonu, büyüme geriliği, hepatik fibrozis, bakteriyel kolanjit ve karaciğer yetmezliği görülebilir. Genellikle böbrekler ve kistler otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı kadar büyümez. Ultrasonografide küçük kistler ve böbrek şekil/boyutları ile iki hastalık ayrılabilir. Tedavi böbrek yetmezliği tedavisidir. Karaciğer-böbrek nakli gerektiren hastalar olabilir. Prenatal tanı mümkündür.

NEFRONOFİTİZİS-OTOZOMAL DOMİNANT TUBÜLOİNTERSTİSİYEL BÖBREK HASTALIĞI

Kalıtsal böbrek hastalığı konusunda bahsedilen en karışık hastalıklardan birisidir çünkü aslında 2 hastalıktır: nefronofitizis ve otozomal dominant tubülointerstisiyel böbrek hastalığı. Her 2 hastalığın da klinik özellikleri farklı alt grupları vardır. Otozomal dominant tubülointerstisiyel böbrek hastalığının daha önceki adı da medüller kistik hastalıktır. Terminoloji ile ilgili bu girişten sonra niye 2 hastalık tek başlık altında inceleniyor ona gelelim. Çünkü histopatolojik özellikleri benzer: tubüler bazal membranda düzensizlikler, kist oluşumu ile birlikte tubüler atrofi ve fibrozisle birlikte olan interstisiyel hücre infiltrasyonu. Farklılık genetik geçişlerinde, genetik bozukluklarda ve başlangıç yaşlarında ortaya çıkar. Önce genetik geçiş:

Nefronofitizis:Otozomal resessif.

Otozomal dominant tubülointerstisiyel böbrek hastalığı:Adından anlaşılacağı gibi otozomal dominant.

Başlangıç yaşı:

Nefronofitizis:Bebeklik, çocukluk yaşı.

Otozomal dominant tubülointerstisiyel böbrek hastalığı: Erişkin yaş.

Genetik bozukluklardan da klinik özellikleri ile birlikte bahsedelim.

Nefronofitizis 3 alt gruba ayrılır: infantil, jüvenil ve adölesan. En sık karşılaşılan tip jüvenil tiptir, NPHP geninde bozukluk vardır. Dokuz adet NPHP geni vardır. En sık karşılaşılan bozukluk 2. kromozomda yer alan NPHP1 genidir. İnfantil tipte son dönem böbrek hastalığı başlama yaşı ortalama 2-3 yaş iken jüvenil tipte 12-13’tür.

Otozomal dominant tubülointerstisiyel böbrek hastalığı değişik genlerle oluşabilir: MUC1, UMOD,REN, and HNF1B. Hiperürisemi UMOD geni ile ilişkili hastalığın tipik özelliğidir, son dönem böbrek hastalığı 30-70 yaş arası görülebilir. MUC1 geni ile ilişkili hastalıkta son dönem böbrek hastalığının 60 yaştan sonra görülmesi beklenir ama kural değildir.

Her 2 hastalıkta da klinik bulgular tipik renal tubüler hastalık bulgularıdır: idrar konsantasyon bozukluğu, noktüri (çocuklarda enürezis), poliüri, polidipsi, tuz kaybı, böbrek fonksiyon kaybı ile orantısız anemi. Çocuklarda büyüme geriliği görülebilir. Otozomal dominant tubülointerstisiyel böbrek hastalığında erken dönemde ilk bulgular hiperürisemi ve gut olabilir. Nefronofitizislerde karaciğer fibrozu, ataksi, kolobom, iskelet bozuklukları ve retinitis pigmentoza gibi böbrek dışı bulgularla karşılaşılabilir (Senior-Løken veya Joubert sendromu)

Böbreğin ultrasonografik incelemesinde böbrek boyutu normal veya küçülmüş olabilir. Azalmış kortikomedüller ayrım ve artmış ekojenite saptanır. Kortikomedüller bölgede veya medüllada kistler saptanabilir. Histopatolojik bulgular spesifik değildir. Erken dönemde ne radyolojik ne de histopatolojik bulgular tanı koydurucudur. Genetik inceleme tanıda yardımcı olabilir.

Nefronofitizis ve otozomal dominant tubülointerstisiyel böbrek hastalığının spesifik bir tedavisi yoktur. Tedavi semptomatiktir: tuz desteği, sıvı verilmesi, alkali tedavisi, kan basıncının kontrol altına alınması. Son dönem böbrek hastalığı gelişir ise diyaliz veya böbrek nakli yapılır.

MEDÜLLER SÜNGER BÖBREK

Medüller sünger böbrek genellikle sporadik olarak görülür ancak bazı ailelerde otozomal dominant geçiş gösterebilir. Kalıtsal böbrek hastalıkları konusunda anlatmamın nedeni medüller kistik hastalık (yeni adı otozomal dominant tubülointerstisiyel böbrek hastalığı) ile ismi nedeni ile karışabilmesidir. Kistik böbrek hastalıkları ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Genişlemiş medüller ve papiller toplayıcı kanalların medüllaya sünger görünümü vermesi ile karakterize bir hastalıktır. Hasta asemptomatik olabilir. Eğer semptomatik olur ise bu genellikle 30-50 yaş civarında olur, daha erken de görülebilir. Ürolitiyazis, üriner infeksiyon ve hematüri ön plandadır. Nefrokalsinozis izlenebilir. Nefrokalsinozis ayırıcı tanısında (hiperparatiroidi, D vitamini intoksikasyonu, sarkoidoz, süt alkali sendromu) düşünülmelidir. Tubüler fonksiyon bozuklukları (daha çok distal) görülür. Böbrek yetmezliği nadirdir.

Radyolojik değerlendirmede genişlemiş toplayıcı kanallarda lineer fırçamsı görüntü ya da küçük taş birikintileri oldukça karakteristiktir. Eskiden tanıda intravenöz piyelografi kullanılırdı (pratik olarak artık kullanılmıyor), günümüzde kontrastsız bilgisayarlı tomografi yeterlidir. Komplikasyon varsa tedavi edilir. Hiperkalsiüri ve hipositratüri taş oluşumuna katkıda bulunabilir, sıvı tedavisi ihmal edilmemelidir, potasyum sitrat gerekebilir.

ALPORT SENDROMU (HEREDİTER NEFRİT)

İdrarda kanama ve işitme kaybı ile karakterize özellikle erkeklerde böbrek yetmezliğine kadar ilerleme gösterebilen bir hastalıktır, herediter nefrit olarak da isimlendirilebilir. Glomerül bazal membranının (GBM) temel komponenti olan tip IV kollajenin yapısında bozukluklar vardır. Tip IV kollajen, 6 farklı azincirinden (a1-a6) oluşur ve bu 6 farklı alfa zinciri 3 ayrı kromozom (X, 2 ve 13) üzerinde 6 gen tarafından kodlanır. Bu genler:

COL4A1 ve COL4A2 (13q34)

COL4A3 ve COL4A4 (2q35-37)

COL4A5 ve COL4A6 (X).

Etkilenen gene bağlı olarak Alport sendromu üç tipe ayrılır.

1.X’e bağlı

2.Otozomal resessif

3.Otozomal dominant

Genetik geçişin farklılık gösterebileceği gibi klinik de farklılıklar gösterebilir. Otozomal dominant tip Alport sendromu klinik olarak en iyi prognoza sahiptir. Genetik incelemelerin yaygınlaşması ile sıklığı göreceli olarak artmıştır ama hala en sık karşılaşılan tip X’e bağlı Alport sendromudur.

Hematüri ilk ve en önemli olan bulgudur. Hematüri mikroskopik veya makroskopik olabildiği gibi, aralıklı tekrarlayıcı veya devamlı bir şekilde de görülebilir. Hematüri bazen üst solunum yolu infeksiyonları sırasında belirginleşebilir. Başlangıçta proteinüri ve hipertansiyon saptanmamakla birlikte hastalığın ilerlemesiyle (genellikle 15-35 yaş) ortaya çıkabilir. Nedeni bulunamayan hematürinin nedeni Alport sendromu olabilir. İşitme kaybının yanısıra göz, arteriyel sistem etkilenebilir, leiomiyomatozis (özafagus, trakeobronşial ağaç) görülebilir.

Alport sendromunu hematüri ile ilişkili kalıtsal hastalık olarak yazmama rağmen proteinüri, son dönem böbrek hastalığı görülebilir. En sık tipinin X’e bağlı geçiş göstermesi nedeni ile erkeklerde daha fazla görülür, Proteinürinin erken başlaması kötü bir prognostik göstergedir. X’e bağlı geçiş gösterenlerin prognozu erkeklerde daha kötü iken diğer tiplerin prognozunda kadın-erkek ayırımı izlenmez. Hematüri ayırıcı tanısında mutlaka düşünülmelidir.

Kesin tanı biyopsi (böbrek veya cilt) veya genetik inceleme ile konur. Tedavi standart böbrek yetmezliği tedavisidir, kan basıncı kontrolü, proteinürinin azaltılması gibi. Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri veya anjiotensin 2 reseptör anatagonistleri proteinüriyi azaltabilir. Gerekirse böbrek nakli yapılabilir ancak canlı verici seçiminde dikkatli olmak gerekir. Bu hastalarda nakil sonrası düşük oranda da olsa anti-GBM nefriti gelişebilir.

İNCE MEMBRAN (THIN MEMBRANE HASTALIĞI)

İnce membran hastalığı hematüri ile karakterize ve sık karşılaşılan bir hastalıktır. İyi huylu (benign) ailevi hematüri olarak da bilinir. Böbrek biyopsisinde yaygın glomerüler bazal membran incelmesi (normalde 300-400 nM olan glomerüler bazal membran kalınlığı incelmiştir, 150-225 nM). Çocuk ve erişkinlerde sürekli hematürinin en sık nedenidir. Tekrarlayıcı veya devamlı olan hematüri ile seyreden bir hastalıktır. Bazı hastalarda tekrarlayıcı makroskopik hematüri atakları olabilir. Genellikle çocukluk çağında yada erişkin dönemde mikroskopik hematüri saptanır.

Otozomal dominant geçiş gösterir. Bazı ailelerde otozomal resessif Alport sendromunda olduğu gibi COL4A3/COL4A4 mutasyonları gösterilmiştir ancak her ailede bu mutasyonlar izlenmez. Kesin tanı için böbrek biyopsisi veya genetik inceleme gerekebilir. Ayırıcı tanıda Alport sendromu, IgA nefropatisi ve C3 glomerülopati gibi hematüri nedenleri düşünülmelidir. Böbrek dışı bulguların olmaması Alport sendromundan ayırmada yardımcı olabilir.

Hastalığın prognozu iyidir, genellikle proteinüri yoktur (varsa da miktarı azdır) ancak nadiren şiddetli proteinüri veya böbrek yetmezliği görülebilir. Tedavisi konservatiftir.

SİSTİNOZİS

Sistinozis özellikle lizozomlarda bir amino asit olan sistinin birikimi ile karakterize olan kalıtsal bir hastalıktır. Sistinüri ile karıştırılmamalıdır. Sistinüri idrarda sistin atılımı ile karakterize bir taş hastalığı iken sistinozis vücutta sistin birikiminin yol açtığı organ yetmezlikleri/fonksiyon bozukluklarıdır. Sistin kornea, böbrekler, kemik iliği, tiroid ve lökositlerde birikerek fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Hastalığın üç formu tanımlanmıştır: İnfantil nefropatik, intermediate (jüvenil) ve benign (erişkin) tip. Erişkin tipte sistin sadece kornea ve kemik iliğinde birikir, böbrekler normaldir. Jüvenil tip de 10-20li yaşlarda ortaya çıkar, böbrek tutulumu hafiftir. Klinik olarak ağır olan infantil tiptir. Sistinozis otozomal resessif geçer, 17. kromozomda bulunan CTNS mutasyonu sorumludur.

İnfantil nefropatik form infant veya erken çocukluk döneminde poliüri, polidipsi, Fanconi sendromu (bikarbonatüri, glukozüri, fosfatüri, sodyum kaybı, hipopotasemi, hipoürisemi ve generalize aminoasidüri) ve gelişme geriliği ile kendini gösterir. Böbrek yetmezliği gelişir. Sistin birikimine bağlı diğer organlarda da problem olabilir: hipotiroidi, hepatomegali, pankreas tutulumuna bağlı şeker hastalığı..

Tanıda lökosit veya cilt fibroblastlarında hücre içi sistin seviyesinin artması kullanılır. Göz muayenesinde korneada sistin kristalleri görülebilir. Genetik inceleme de yararlıdır. Prenatal tanı mümkündür.

Spesifik tedavide hücre içi sistini azaltan sisteamin kullanılabilir. Böbrek hastalığının tedavisi semptomatiktir. Böbrek nakli yapılabilir.

SİSTİNÜRİ

Dibazik aminoasitlerin (sistin, arginin, lizin, ornitin) tubüler taşınma bozukluğuna bağlı ortaya çıkan otozomal geçiş gösteren bir hastalıktır. Sistinozis (özellikle lizozomlarda sistinin birikimi ile karakterizedir) ayrı bir hastalıktır. Sistinüri otozomal resessif veya otozomal dominant (eksik penetrans) geçiş gösterir. Prevelansı yaklaşık olarak 7000’de birdir ama çocukluk çağı taş hastalığı ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Sistinin idrardaki çözünürlüğünün azalması nedeniyle tekrarlayan üriner sistem taşları ve buna bağlı olarak hematüri, obstrüksiyon, infeksiyon ve böbrek yetmezliği görülür.Lizin, arginin ve ornitin taş oluşumuna neden olmaz.

Taş genellikle 10-20li yaşlarda görülür. Sistin taşları yüksek sülfür içeriği nedeni ile direkt üriner sistem grafisinde görülebilir. Kalsiyum taşları daha opaktır. Tanıda sistin taşlarının saptanması (taş incelemesi önemlidir), ailede öyküsünde sistinüri olması ve idrar mikroskopik incelemesinde tipik hekzagonal sistin kristallerinin görülmesi yardımcıdır. İdrarda sistin atılımı ölçülebilir, sistinüri varlığı siyanid nitroprussid testi ile araştırılabilir veya genetik inceleme yapılabilir. Sistinüriye yol açan birçok genetik mutasyon vardır. Hastalığın çoğu 2 mutasyona bağlıdır: SLC3A1 (2. kromozomda) ve SLC7A9 (19. kromozomda).

Tedavisi hidrasyon, idrarın alkalileştirilmesi (sodyum bikarbonat, sodyum sitrat ve potasyum sitrat), tiol içeren ilaçlar (penisillamin, tiopronin) ve kaptoprildir. Tedavi ile ilgili 3 özellikten bahsetmek istiyorum.

1.İdrarın alkalileştirilmesi kalsiyum taşları oluşumuna yol açabilir.

2.Tiol içeren ilaçlar sistinin çözünürlüğünü arttırır.

3.Kaptoprilpratik olarak ilk kullanıma giren anjiotensin konverting enzim inhibitörüdür. Günde 3 doz kullanılır, daha sonra sırasıyla günde 2 kez ve 1 kez kullanılan anjiotensin konverting enzim inhibitörleri geliştirimiştir. Kaptoprilin içerdiği sülfürün de yan etkileri vardır. Bu 2 nedenle günümüzde kaptoprilin hipertansiyon tedavisinde kullanımı pratik olarak sadece hipertansiyonun hızla düşürülmesinin istendiği durumlarla sınırlı kalmıştır. Bu durumun belki de tek istisnası sistinüridir çünkü sülfür sistinin çözülürlüğünü arttırır.

Komplikasyonlar (infeksiyon, taş, obstrüksiyon) tedavi edilir. Böbrek yetmezliği gelişirse standart tedavi uygulanabilir. Böbrek nakli yapılabilir. Yeni böbreğin sistin transportunda problem olmadığı için taş oluşması beklenmez.

HİPEROKSALÜRİ/OKSALOZİS

Oksalüri/oksalozis ilişkisi sistinüri/sistinozis ilişkisinden farklıdır. Sistinüri ve sistinozis iki farklı hastalık iken oksalozis aşırı oksalat üretiminin yol açtığı hiperoksalürinin böbrekleri bozması sonucu oksalatın atılamaması ve vücutta değişik organlarda birikmesidir.

Hiperoksalüri; primer (kalıtsal), enterik veya ekzojen olabilir. Diyetle fazla oksalat alınması da hiperoksalüriye neden olabilir. Primer hiperoksalüri otozomal resessif geçiş gösteren hastalıktır. Enterik tip, inflamatuar barsak hastalığı gibi malabsorpsiyonla seyreden hastalıklarda fazla oksalat emilimi sonucu ortaya çıkmaktadır. Son yılların popüler tedavilerinden olan şişman hastalarda yapılan bariatrik cerrahinin uzun dönem komplikasyonlarından birisi de hiperokalüriye eğilimdir. Ekzojen hiperoksalüri ise yüksek miktarda oksalata metabolize olan etilen glikol (arabanın motoru donmasın diye kullanılan antifrizde bulunur), askorbik asit (C vitamini) veya metoksifluran gibi anestezik ilaçlarla oluşur. Bu konuda sadece primer hiperoksalüriden bahsedilecektir.

Primer hiperoksalüri gliksolat metabolizması bozukluğu sonucu ortaya çıkan aşırı oksalat üretimi ile karakterize bir hastalıktır. Oksalat çözünürlüğü az olan bir maddedir ve kalsiyum oksalat olarak değişik dokularda birikebilir. Oksalatın en çok biriktiği organ böbreklerdir. Primer hiperoksalürinin 3 tipi vardır.

Tip 1:En sık karşılaşılan tipidir. 2. kromozoma lokalize AGXTgeni ile de ilişkilidir.

Tip 2:9. kromozoma lokalize GRHPRgeni ile de ilişkilidir.

Tip 3:10. kromozoma lokalize HOGA1geni ile de ilişkilidir.

Bu 3 mutasyona sahip olmayan primer hiperoksalüri hastaları da mevcuttur.Tip 1 hiperoksalürinin bile 5 farklı klinik tipi vardır, yenidoğan döneminde başlayabileceği gibi asemptomatik de olabilir. Bunun nedeni sorumlu genin ekspresivitesidir (bir genotipin fenotipi etkileme gücü). Genel olarak belirtiler taş oluşumu, taşla ilgili komplikasyonlar ve nefrokalsinozistir. Glomerüler filtrasyon değeri 30-40 ml/dakikanın altına inince kalp, kemik, eklemler, tiroid, damarlar ve retinada oksalat birikir.

Tanıda idrarla oksalat kaybına bakılır. Genetik inceleme yapılabilir. Gerekirse karaciğer biyopsisi yapılabilir. Prenatal tanı mümkündür.

Primer hiperoksalürinin tedavisi hidrasyon ve diyettir (çay, kola, çikolata ve ıspanak oksalattan zengindir). Pridoksin (B6 vitamini), potasyum sitrat ve ortofosfat verilebilir. Taş ve komplikasyonları tedavisi yapılır. Böbrek yetmezliği gelişirse tedavi edilir. Böbrek nakli ile birlikte karaciğer nakli yapılması gliksolat metabolizması bozukluğunu düzeltebilir.

HİPERKALSİÜRİ

Hiperkalsiüri 3 mekanizma ile oluşabilir: hiperparatiroidi, kemik metastazı, multipl myeloma, immobilizasyon ve hipertiroidi gibi nedenlerle oluşan artmış kemik rezorpsiyonu; artmış bağırsak emilimi (örneğin vitamin D fazlalığı) ve böbrekten kalsiyum geri emiliminin azalması. Bu ayırım bazen o kadar net de olmayabilir. Bu konuda böbrek kaynaklı hiperkalsiüriden bahsedilecektir. Kalıtsal hiperkalsiürilerde genetik bilgi hiperoksalüri, hipersistinüri kadar net değildir. İdiyopatik hiperkalsiürinin otozomal dominant geçiş gösterdiği ve sorumlu genlerin 1 ve 9. kromozomda olduğu iddia edilmiştir. Genetik bilginin net olmamasının nedeni muhtemelen hastalıktan sorumlu tutulan genlerin ekspresivitesidir. Kalsiyum taşlarının en sık karşılaşılan taş tipi olduğu, kalsiyum taşlarının alınan diyet ve içilen sıvı miktarı yakından ilişkili olduğu düşünülürse bu durum şaşırtıcı değildir. Klinik belirtiler taş ve komplikasyonlarıdır.

Hiperkalsiüri tedavisinde amaç öncelikle yeni taş oluşumunu önlemektir. Taş varsa taş ve komplikasyonları tedavi edilir. Tiyazid grubu diüretikler hiperkalsiüriyi azaltırlar. Hastalar tiyazidlerin yan etkileri (hipopotasemi, hiponatremi, hiperürisemi..) yakından takip edilmelidir. Diyette sodyumun azaltılması yararlı olabilir.

FABRY HASTALIĞI

Fabry hastalığı a-galaktozidaz (aGal)enzimi eksikliğinebağlı olarak gelişen ve X’e bağlı geçiş gösteren,glikosfingolipidmetabolizmasının etkilendiği bir lizozomal depohastalıktır. Kalp, böbrekler, sinir sistemi, cilt ve göz gibi multisistemik tutulum gösterir. X’e bağlı geçiş gösterdiği için erkekler daha fazla etkilenir. Erkeklerde yakınmalar çocukluktan başlayabilir, bazı hastalarda bulguların ortaya çıkması gecikebilir. İlk belirtiler ağrılı dizestezi, karın ağrısı, anhidroz ve cilt bulgularıdır. Cilt bulguları genellikle uyluk, kalça, genital bölge, oral mukozada kırmızı papüler döküntü şeklindedir. Klinik seyir değişebiir ama 20li yaşlardan itibaren son dönem böbrek hastalığı gelişebilir. Kalp veya beyin infarktları görülebilir. Bu nedenle kalp ve beyin problemi olan genç erkek böbrek hastalarında akla Fabry hastalığı gelmelidir.

Böbrek tutulumunun ilk bulgusu idrarı konsantre etme yeteneğinin azalmasıdır, kendini noktüri şeklinde gösterebilir. Klasik bulgu nefrotik olmayan proteinüri ve bazen görülen mikroskopik hematüridir. Nefrotik proteinüri nadirdir. Böbrek fonksiyonlarının bozulması, hipertansiyon gelişimi ve son dönem böbrek hastalığının ortaya çıkması genelllikle yavaştır. Kadınlarda son dönem böbrek hastalığı nadirdir ama görülebilir.

Hastalığın tanısında kanda alfa-galaktozidaz aktivitesinin azalması ve genetik inceleme yardımcıdır. Kalp, sinir sistemi, cilt ve göz gibi tutulum varlığında şüphelenmek gerekir. Cilt, böbrek, kalp biyopsisi tanıda yardımcı olabilir. Tedavisinde büyük gelişmeler olmuştur, yeni ilaçlar (örneğin enzim replasmanı) kullanılmaktadır. Ülkemizde hem genetik inceleme hem de enzim tedavisi mümkündür. Böbrek yetmezliği gelişirse diğer böbrek hastaları gibi tedavi edilir. Kalıtsal hastalığı olan diğer böbrek hastalıklarında olduğu gibi canlı vericiler iyi değerlendirilmelidir.

AMİLOİDOZ

Protein yapıda, fibriller içeren çözünmeyen bir maddenin hücre dışı dokuda birikimi ile kendini gösteren hastalıklara verilen genel isimdir. Bu madde ışık mikroskobunda homojen ve amorf görülür, hematoksilen-eozin ile pembe, metil ve kristal violet ile metakromatik boyanır. Kongo kırmızısı ile boyanan amiloid maddesi polarize ışıkta yeşil röfle verir. En özgül tanı elektron mikroskop ile konur. Sert, lineer, dallanmayan, fibril kümeleri 7.5-10 nm genişlikte ve değişik uzunluktadır. Genel olarak proteolitik sindirime dirençli, çözünmeyen bu fibriller normal dokulara ilerleyen ve tahrip eden amiloid birikimlerini oluştururlar. Amiloidozu oluşturan her amiloid proteininin bir prekürsörü (öncü madde) vardır (daha ayrıntılı bilgi için Amyloid 2016;23: 209-213). Amiloidozun değişik klinik özellikleri vardır. Amiloidozun 2 tipi kalıtsal böbrek hastalıkları bölümünün konusudur. Ailevi Akdeniz ateşine bağlı amiloidoz ve heredofamilyal amiloidoz.

Amiloidozun klinik sınıflaması

1.Primer amiloidoz ve multipl myeloma ile ilişkili amiloidoz (AL)

2.Sekonder amiloidoz (AA): AA amiloid fibrillerini oluşturan serum AA (SAA) proteini karaciğerde yapılan bir akut faz reaktanıdır. SAA yapımı inflamasyon veya malignite gösteren olgularda artar. Kronik infeksiyonlar (tüberküloz, lepramatöz lepra, bronşektazi, osteomyelit), kronik inflamatuar hastalıklar (romatoid artrit ve varyantları, ankilozan spondilit, psöriatik artrit, Reiter sendromu), neoplastik hastalıklar (Hodgkin hastalığı, makroglobülinemi, lenfoma, renal hücreli karsinom, ağır zincir hastalığı, Castleman hastalığı), daha nadir olarak Crohn, Behçet, Gaucher hastalığı ve sistemik lupus eritematozus sekonder amiloidoz nedeni olabilir. Ülkemizde en sık karşılaşılan amiloid tipi AA tipi amiloidozdur, en sık amiloidoz nedeni de Ailevi Akdeniz ateşidir (AA tip amiloidoz birikir). Konunun önemi nedeni ile bu konunun sonunda kısaca Ailevi Akdeniz ateşinden bahsedilecektir.

3.Heredofamilyal amiloidoz: Bazı coğrafi bölgelerde karakteristik organ tutulumu ve klinik bulguları olan herediter amiloidoz sendromları tanımlanmıştır. ATTR, AGel, ALys, AFib, ACys, Aker ve ALac gibi tipleri vardır (daha ayrıntılı bilgi için Amyloid 2016;23: 209-213).

4.Lokalize amiloidoz

5.Senil (yaşa bağlı) amiloidoz

6.Diyalize bağlı amiloidoz

7.Sebebi bilinmeyen sistemik amiloidoz.

Halsizlik, iştahsızlık, periferik ödem, purpurik cilt lezyonu gibi nonspesifik bulguların yanısıra hastalarda nefrotik sendrom vardır, tanı anında böbrek yetmezliği olabilir. Amiloidozun tipine bağlı olmak üzere makroglossi (büyük dil), idrar veya serumda M-protein, konjestif kalp yetmezliği, sensörimotor periferik nöropati, karpal tünel sendromu veya idiyopatik malabsorbsiyon görülebilir. Bazı tipleri Alzheimer hastalığı ile ilişkili olabilir. Amiloidoz tanısı doku biyopsilerinin histopatolojik incelemesi ile konur. Abdominal cilt altı yağ aspirasyonu, kemik iliği, rektum, böbrek veya şüphelenilen doku biyopsilerinde Kongo kırmızısı ile boyanan amiloid maddesi polarize ışıkta yeşil röfle verir. Amiloidoz tipinin belirlenmesinde gereğinde immünohistokimyasal yöntemlerden de yararlanılabilir.

Amiloidozun tipine göre tedavi planlanır. AA amiloidozunda altta yatan inflamasyonun baskılanması ve infeksiyonun eliminasyonu yanısıra kolşisin yararlı olabilir. Ailevi Akdeniz ateşinde kolşisin hayat kurtarıcıdır; amiloidozun ilerlemesini yavaşlatabilmesi yanısıra, ülkemizde amiloidozun en sık nedeni olan AAA ataklarının önlenmesinde de etkilidir. Amiloidoz tedavisi için birçok ilaç geliştirilmeye çalışılmaktadır. Böbrek yetmezliği gelişen amiloidoz vakalarında renal replasman tedavileri uygulanır. Transplante böbrekte yıllar içerisinde amiloidoz gelişebilir. Kalp başta olmak üzere böbrek dışı amiloid tutulumunun transplantasyon öncesi iyi değerlendirilmesi gerekir.

AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ

Ailevi Akdeniz ateşi (familial Mediterranean fever, AAA), tekrarlayan ateş, peritonit ve plörit atakları ile karakterize otozomal resesif geçiş gösteren bir hastalıktır. Hastalarda ataklar esnasında artrit, artralji, perikardit ve eritemli cilt lezyonları da izlenebilir. AAA, Türklerde, Sefardik Yahudilerde, Araplarda ve Ermenilerde sık görülür. AAA’nden sorumlu tutulan gen 16. kromozomda bulunur, günümüzde 350’den fazla mutasyon tanımlanmıştır (https://infevers.umai-montpellier.fr/web/). M694V, M680I, M694I, V726A ve E148Q en sık karşılaşılan 5 mutasyondur.

Hastalığın 2 fenotipi vardır:

1.Çocukluk döneminden başlayan tekrarlayıcı ateş ve karın ağrısı atakları. Amiloidoz yıllar sonra ortaya çıkar.

2.Hastalığın ilk belirtisi amiloidoza bağlı nefrotik sendrom ve üremi olabilir.

Tanıda genetik inceleme yararlı olmakla birlikte her zaman genotip-fenotip ilişkisi izlenmeyebilir. Genetik olarak AAA (yani çift mutasyonlu) olan hastalarda klinik bulgu olmayabileceği gibi taşıyıcı (tek mutasyonlu) olan ve hiç mutasyonu olmayan kişilerde hastalık görülebilir.

AAA tanısında bazen güçlüklerle karşılaşılır. 1997 yılında Livneh ve arkadaşları tarafından AAA tanı kriterleri geliştirilmiştir. Bu kriterler Tel-Hashomer kriterleri olarak da isimlendirilir.

Tablo Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) için tanı kriterleri *

Majör kriterler

Tipik ataklar

1.Generalize peritonit

2.Plörit (tek taraflı) veya perikardit

3.Monoartrit (Diz, kalça, ayak bileği)

4.Sadece ateş

Minör kriterler

1-3.Aşağıdakilerden bir veya daha fazlasını tutan inkomplet ataklar

1.Karın

2.Göğüs

3.Eklem

4.Egzersizle bacak ağrısı

5.Kolşisine olumlu cevap

Destekleyici kriterler

1.Ailede AAA öyküsü

2.Uygun etnik köken

3.Hastalığın 20 yaştan önce başlaması

4-7.Atakların özellikleri

4.Şiddetli, istirahat ihtiyacı var

5.Spontan remisyon

6.Semptomsuz dönem

7.Aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının eşlik ettiği geçici inflamatuar cevap: anormal kan lökosit sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, serum amiloid A ve/veya fibrinojen

8.Dönem dönem proteinüri/hematüri

9.Yararsız laparatomi veya apendektomi

10.Akraba evliliği

* Tanı için gerekenler:

³1 majör kriter veya

³2 minör kriter veya

1 minör kriter ve ³5 destekleyici kriter veya

1 minör kriter ve ilk 5 destekleyici kriterden en az 4 tanesinin olması

Hastalığın en sık komplikasyonu AA tipi amiloidozdur. Amiloidoza bağlı nefrotik sendrom ve üremi gelişebilir. Böbrekte amiloidoz dışında lezyon da olabilir. AAA ile ilişkili mezangial proliferatif glomerülonefrit, fokal ve diffüz (yaygın) proliferatif glomerülonefrit, mezangiokapiller glomerülonefrit ve hızlı ilerleyen glomerülonefrit bildirilmiştir. Ayrıca AAA ile birlikte periarteritis nodosa ve Henoch Schönlein vasküliti izlenebilir.

Tedavide kolşisin kullanılır, hayat kurtarıcıdır. Kolşisin Romatolojinin penisilini olarak kabul edilebilir, bir hastalığın seyrini değiştirmiştir. Kolşisin ile atakların azaltıldığı gösterilmiştir. Kolşisin amiloidoz gelişimini de azaltır. Web sayfamda (www.tekinakpolat.com)AAA ile ilgili bir film vardır.

Ailevi Akdeniz ateşi ülkemizde sık karşılaşılan bir hastalıktır. En korkulan komplikasyon AA tipi amiloidozdur. Kolşisin ile tedavi edilebilir. Kolşisin tedavisine başladıktan sonra klinik olarak rahatlayan hastaların ilacı bırakması sonucu amiloidoz gelişebilir. Meslek hayatımda kolşisin kullanmadığı için amiloidoz gelişen çok hasta ile karşılaştım ve bu hastalarıma çok üzüldüm. Ne yazık ki son pişmanlıkları fayda etmedi.

RENAL GLUKOZÜRİ

Kan şekerinin normal olduğu durumlarda idrarla şeker atılımıdır. Glukoz molekül ağırlığı küçük olduğu için (180 dalton) glomerüler filtrattan serbestçe geçer ve proksimal tubüliden tamamına yakını geri emilir. Renal glukozüride glukozun böbreklerden geri emiliminde herediter bir bozukluk söz konusudur. Sadece glukoz geri emilimi bozulmuştur, diğer şekerlerin veya başka maddelerin geri emilimi normaldir. Çoğunlukla otozomal resesif, bazen otozomal dominant geçiş gösterir.SGLT2 glucose transporter kodlayan SLC5A2 geninde mutasyon vardır.

İdrarda şeker saptandığında hastaya önce diyabetes mellitus şeklinde yaklaşılır ancak kan şekerinin normal bulunmasıyla bu tanıdan uzaklaşılır. Hastanın aile hikayesi sorgulanmalı ve aile fertlerinin de idrar tetkikleri yapılmalıdır. Aile fertlerinde de değişik derecelerde glukozüri saptanabilir. Bazı kişiler çok fazla miktarda glukoz kaybetmelerine rağmen malnütrisyon gelişmez. Genellikle iyi seyirlidir. Poliüri veya tuz kaybı varsa tedavi gerekebilir. Ancak hem hastanın hem de aile fertlerinin tekrar tekrar araştırılmamaları için iyi bilgilendirilmeleri gereklidir.

FANCONİ SENDROMU

Fanconi sendromu ve Fanconi anemisi ayrı hastalıklardır. Proksimal tubülinin fonksiyonlarının bozulması Fanconi sendromu olarak bilinir.Proksimal tubülinin en önemli fonksiyonunun geri emilim olduğu ve bu bölgede amino asit, bikarbonat, glukoz, protein (düşük molekül ağırlıklı), fosfat, ürik asit, sodyumun geri emildiği hatırlanırsa belirti ve bulguları tahmin etmek zor değildir: amino asidüri, bikarbonatüri, glukozüri, proteinüri, fosfatüri, hiperürikozüri, hiponatremi/hipovolemi. Bunların sonucu renal tubüler asidoz, kemik bozuklukları ve dehidratasyon görülebilir. Değişik derecelerde sodyum, potasyum, ürik asit ve kalsiyum kayıpları olabilir. İdrarı konsantre edebilme yeteneği de genellikle azalmıştır. Glukozüri ve aminoasidüri genel olarak önemli sorun çıkarmaz ama fosfatüri çocuklarda riketse, erişkinlerde ise osteomalaziye neden olur. Fanconi sendromu bir hastalık değil, bir sendromdur. Kalıtsal böbrek hastalıkları konusunda anlatılmasının nedeni kalıtsal ve edinsel olmak üzere iki ana grupta incelenmesidir.

Çocuklarda Fanconi sendromuna yol açan kalıtsal hastalıklar çoğunlukla otozomal resessif geçiş gösterir ve belirtiler genellikle ilk yaşlarda ortaya çıkar. Sistinozis, galaktozemi, Wilson hastalığı, Lowe sendromu, tirozinemi, herediter fruktoz intoleransı, tip 1 glikojen depo hastalığı, Leigh sendromu, Dent hastalığı, mitokondriyel sitopatiler, proksimal tubüli hücresi sodyum bikarbonat taşıyıcı (NBCe1) defekti ve tip 2 karbonik anhidraz eksikliği kalıtsal geçen ve Fanconi sendromuna yol açan hastalıklara örnek olarak verilebilir. Fanconi sendromuna neden olan edinsel hastalıklar arasında; multipl myeloma, lenfoma, amiloidoz, nefrotik sendrom, renal transplantasyon rejeksiyonu, Balkan nefropatisi, Sjögren sendromu sayılabilir. Kurşun, civa, kadmiyum, bakır gibi ağır metaller ve cephalothin, gentamisin, salisilat, 6-Merkaptopurin gibi ilaçlar da Fanconi sendromunun diğer edinsel nedenleri arasındadır.

Tedavi öncelikle ve mümkünse Fanconi sendromuna yol açan hastalığın saptanması ve buna yönelik olmalıdır. Örneğin galaktozemi ve tirozinemide diyetten galaktoz ve tirozin çıkartılması, Wilson hastalığında D-Penisillamin verilmesi gibi. Tubüler fonksiyon bozukluklarının olumsuz etkilerini azaltmak amacı ile semptomatik tedavi yapılır. Hastalara uygun miktarda sıvı verilmeli, hipovolemi ve hipervolemi önlenmelidir. Özellikle sodyum kaybı olan hastalara mutlaka sodyum desteği verilmelidir. Metabolik asidoz varlığında alkali tedavisi uygulanmalıdır. Fanconi sendromunda Proksimal tip RTA olduğu için gereken alkali dozu daha fazladır (10-25 mEq/kg/gün, diğer tiplerde ise 1-2 mEq/kg/gün). Fosfatüri nedeni ile hastalara oral fosfat verilmesi gerekebilir. Eritropoietin ve D vitamini yetersizliğini gidermek için bu hormonlar verilebilir. Potasyum metabolizması bozukluğunu gidermek için uygun tedavi yapılmalıdır.

Kronik böbrek yetmezliği gelişince uygulanacak tedavi diğer hastalıklara bağlı kronik böbrek yetmezliğinden farklı değildir. Hastalar son dönem böbrek yetmezliği dönemine ulaşıncaya dek konservatif olarak izlenirler. Bu dönemde hastaların sodyum kaybetme ve kolaylıkla metabolik asidoz geliştirme eğiliminde oldukları, aneminin ve kemik sorunlarının daha erken görülebileceği, daha şiddetli olabileceği unutulmamalıdır. Son dönem böbrek yetmezliği dönemine ulaşan hastalarda ise altta yatan hastalığa bağlı olmak üzere diyaliz veya renal transplantasyon yapılır. Böbrek nakli yapılırken altta yatan hastalığın özelliklerine dikkat edilmeli ve canlı verici seçiminde dikkatli olunmalıdır.

ARAŞTIRMA KONULARI

Tüberoz skleroz

von-Hippel-Lindau hastalığı

Nail-patella sendromu

Fin tipi konjenital nefrotik sendrom

Otozomal resessif fokal segmental glomerüloskleroz

Otozomal dominant fokal segmental glomerüloskleroz

Liddle sendromu

Gitelman sendromu

Bartter sendromu

Gordon sendromu

Konjenital nefrojenik diyabetes insipitus

Kalıtsal renal hipoürisemi

Kalıtsal böbrek kanserleri

Özet olarak kalıtsal böbrek hastalıkları karşımıza çok farklı klinik tablolarla gelebilir ve değişken genotip-fenotiplere sahiptir. Birçoğu nadir görülür ama çok eğiticidir. Genetik bilimindeki gelişmeler bizim hastalıklar hakkında çok bilgi edinmemizi sağlamakla birlikte daha aydınlanması gereken çok hastalık, alan vardır. Tanı koymanın ilk koşulu şüphelenmek ve iyi aile öyküsü almaktır.

KAYNAKLAR

1.Feehaly J, Floege J, Tonelli M, Johnson RJ. Comprehensive Clinical Nephrology. Elsevier Limited, China, 2019.

2.www.uptodate.com

3.Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G. Nefroloji El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul: 2007.

4.Sipe JD ve ark. Amyloid fibril proteins and amyloidosis: chemical identification and clinical classification International Society of Amyloidosis 2016 Nomenclature Guidelines. Amyloid 2016; 23: 209-213

5.Livneh A ve ark. Criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum 1997; 40:1879-1885.

6.https://infevers.umai-montpellier.fr/web/

Online Nefroloji Kitabının diğer konularına ulaşmak için tıklayın.

Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.

Diğer kitaplarıma geçmek için tıklayın.

Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.

NOT:

Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.

Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com