Renal Transplantasyon

RENAL TRANSPLANTASYON

Transplantasyon, son dönem böbrek yetersizliğinin seçkin tedavi şeklidir. Gerek canlı vericiden, gerekse de kadavradan yapılan başarılı böbrek transplantasyonlarında diyaliz tedavilerinde olduğu gibi böbrek fonksiyonlarından bazıları değil, tamamı yerine getirilir. Buna ek olarak, hem tüm böbrek fonksiyonları yerine getirildiğinden, hem de hastalar için sürekli diyaliz işlemlerinin oluşturduğu fiziksel ve psikolojik zorluklar ortadan kalktığından dolayı yaşam kalitesi daha iyidir. Böbrek nakli son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda yaşam süresini uzatır, yaşam kalitesini arttırır. Ülkemizde renal transplantasyon sayıları artmakla birlikte ne yazık ki istenen düzeyde değildir. Ülkemizde kadavra kaynaklı böbrek nakli oranı % 20-30 civarındadır. Son yıllarda bir artış gözlenmekle birlikte, toplam böbrek nakli sayısının düşük olduğu da göz önünde bulundurulursa kadavra kaynaklı böbrek nakli sayısının istenilen düzeyin çok altında olduğu kolaylıkla anlaşılır.

Böbrek transplantasyonu yapılabilmesi için alıcı ile verici arasında ABO kan grubu sisteminde uyum olmalıdır; uyum kuralları kan transfüzyonundaki gibidir (O grubu genel verici, AB grubu genel alıcı); Rh sisteminin ise bir önemi yoktur. Son yıllarda kan grubu uyumsuz böbrek nakilleri konusunda gelişmeler olmuştur. Alıcı ile verici arasında uyum aranan ikinci sistem, doku grubu olarak bilinen HLA sistemidir. HLA sistemi 6. kromozomun kısa kolu üzerinde yerleşmiş doku uygunluk antijenlerini içerir. HLA bölgesindeki antijenler 1. sınıf (A,B,C) ve 2. sınıf (D,DR,DP,DQ) olmak üzere ikiye ayrılır. Böbrek transplantasyonunda önemli olan A,B ve DR antijenleridir; her insanda ikişer tane bulunur ve bunların önemi A:B:DR=2:3:5 olarak kabul edilebilir. Böbrek transplantasyonunda en iyi sonuç doku uygunluk antijenlerinde tam uyum olduğu durumlarda alınmaktadır; vericide alıcıda olmayan DR, B, A antijenleri arttıkça alıcının böbreği reddetme olasılığı artmaktadır. Son yıllarda elde edilen veriler canlı vericilerden yapılan böbrek nakillerinde doku uygunluk antijenlerindeki uyumun önemini azaltmış ve hastaların canlı vericiden böbrek bulma şansını arttırmıştır. Alıcının takılan böbreği kabul etmesini minör doku uygunluk antijenleri de etkilemektedir. Hastanın primer böbrek hastalığı, yapılan kan transfüzyonu sayısı, gebelik sayısı ve daha önceki transplantasyonlar da başarıyı etkileyen faktörlerdir. Bazı durumlarda renal transplantasyon kontrendikedir.

Tablo.Renal transplantasyonun kontrendikasyonları

Kesin kontrendikasyonlar

HLA antijenlerine karşı sitotoksik antikor varlığı
(Pozitif T hücresi cross-match)
Reversible (geri dönüşebilir) böbrek hastalığı
Aktif vaskülit veya glomerülonefrit
Aktif veya yakın zamanda geçirilmiş kanser (Alıcının kanser tipine bağlı olmak üzere 2-5 yıl hastalıksız süre geçirmesi gerekir)
Aktif infeksiyon (Tedavi sonrası hasta yeniden değerlendirilir)
Kontrol altına alınamamış kronik infeksiyon
Aktif AIDS
Şiddetli böbrek dışı hastalık

(Kalp, karaciğer, akciğer, serebrovasküler veya periferik damar)

Düzeltilemeyen alt üriner sistem hastalığı
Aktif peptik ülser
Tedaviye uyumsuzluk öyküsü olan hastalar
2-5 yıldan daha az yaşam beklentisi
Kontrol altında olmayan psikiyatrik hastalıklar
Aktif uyuşturucu veya ilaç bağımlılığı
Kalıcı pıhtılaşma hastalığı
Primer oksalozis (Karaciğer ve böbrek transplantasyonu birlikte yapılabilir)

Kontrendike olabilecek durumlar

İleri şişmanlık (Kişisel olarak değerlendirilir)
Kronik hepatit B veya C (İleri inceleme gerekir)
HIV infeksiyonu (İleri inceleme gerekir)

İleri yaş bir kontrendikasyon değildir, ancak hasta performansı ve beklenen yaşam süresi ile birlikte değerlendirilmelidir.

Gerekli hazırlıklardan sonra vericiden alınan böbrek koruyucu sıvıdaki işlemi takiben alıcının iliak fossasına retroperitoneal olarak yerleştirilir ve renal arter, ven ve üreterin uygun teknikle anastomozu yapılır.

İMMUNOSUPRESSİF TEDAVİ

İmmunosupressif ilaçlar, allogreft rejeksiyonunun tedavisinde ve profilaksisinde kullanılmaktadır. Günümüzde rejeksiyonu önlemek için yaygın olarak kullanılan ilaçlar kalsinörin (calcineurin) inhibitörleri (takrolimus, siklosporin A), antiproliferatif ajanlar (azatioprin, mikofenolat mofetil, sirolimus) ve steroidlerdir. Rejeksiyon ataklarının tedavisinde steroidler veya antilenfosit preparatlar gereklidir. Hastanın ve vericinin özelliklerine göre ikili veya üçlü veya dörtlü immunosupressif tedavi protokolleri uygulanır (Tek yumurta ikizlerinden yapılan transplantasyonlarda immunosupresyon yapılmaz).

Tablo.Böbrek naklinde kullanılan immunosupresif ilaçlar

Kortikosteroidler:Prednizolon (prednisolon), Metilprednizolon (methylprednisolone)

Kalsinörin (calcineurin) inhibitörleri:Siklosporin A (cyclosporine A), Takrolimus (tacrolimus)

Antiproliferatif ajanlar:Azatioprin (azathioprine), Mikofenolat mofetil (mycophenolate mofetil), Mikofenalat Sodyum

mTOR inhibitörleri: Sirolimus, Everolimus

Antikorlar:Poliklonal antikorlar (Anti-timosit globulin, Anti-lenfosit globulin), Monoklonal antikorlar (Basiliksimab, Rituksimab, Daclizumab, Alemtuzumab, OKT3)

Erken dönemde rejeksiyon riski daha yüksek olduğundan ilaç dozları başlangıçta daha yüksek tutulur. Yüksek riskli hastalarda antikorlar da indüksiyon amacı ile kullanılır.

BÖBREK TRANSPLANTASYONUNUN

KOMPLİKASYONLARI

Böbrek transplantasyonu sonrasında çeşitli cerrahi ve medikal komplikasyonlar görülebilir.

CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR

Yara infeksiyonları, kanama, greft rüptürü, idrar kaçağı, arteriyel tromboz, venöz tromboz, lenfosel, renal arter darlığı ve tıkanma görülebilecek cerrahi komplikasyonlardır.

MEDİKAL KOMPLİKASYONLAR

Posttransplant dönemde görülen medikal komplikasyonlar iki ana başlık altında incelenebilir: Allogreftte gözlenenler ve sistemik komplikasyonlar.

Allogreftte gözlenen komplikasyonlar

1.Rejeksiyonlar:Rejeksiyon, vücudun grefte karşı immun yanıtıdır ve greft kaybının en önemli nedenidir. Dört ana başlık altında incelenir.

a.Hiperakut Rejeksiyon

b.Akselere (Hızlanmış) Rejeksiyon

c.Akut Rejeksiyon

d.Kronik Rejeksiyon

2.Akut tübüler nekroz

3.Primer böbrek hastalığının allogreftte nüksü

4.“De novo” böbrek hastalığ

5.Üriner sistem infeksiyonları

6.Kalsinörin (calcineurin) nefrotoksisitesi

B.Sistemik komplikasyonlar

1.İnfeksiyonlar:Cerrahi teknikte, immunosupressif tedavide, infeksiyonların tanı ve tedavisinde kaydedilen tüm gelişmelere rağmen, böbrek transplantasyonundan sonra infeksiyöz komplikasyonlar ciddiyetini hala korumaktadır. Transplantasyon sonrası dönemde profilaktik antibiyotik uygulamaları, infeksiyonların sıklığını anlamlı şekilde azaltabilir. İnfeksiyonlar görülme zamanına göre 3 gruba ayrılır:

Posttransplant 1. ay

b.Posttransplant 1.-6. ayda görülen infeksiyonlar

c.Posttransplant 6. aydan sonra görülen infeksiyonlar

2.Sıvı-elektrolit, asid-baz dengesi ile ilgili bozukluklar

3.Kardiyovasküler sistem komplikasyonları

4.Pulmoner komplikasyonlar

5.Gastrointestinal sistem komplikasyonları

6.Hematolojik komplikasyonlar

7.Endokrin ve metabolik komplikasyonlar

8.Lokomotor sistem komplikasyonları

9.Psikiyatrik komplikasyonlar

10.Göz ile ilgili komplikasyonlar

11.Kanser

BÖBREK VERİCİSİNDEKİ KOMPLİKASYONLAR

Donör nefrektomi iki yöntemle yapılabilir: Açık veya laparoskopik nefrektomi. Laparoskopik donör nefrektominin daha az ağrıya, skara neden olması ve hastanede yatış süresini kısaltması, vericinin kısa sürede normal aktivite ve işine dönmesini kolaylaştırması nedeni ile son yıllarda giderek daha fazla merkezde uygulanmaktadır. Yöntemin başlıca dezavantajları ise erken dönemde greft fonksiyonunun yetersiz olması, ameliyatın daha uzun sürmesi ve maliyetidir.

Donör nefrektomiden sonra erken dönem komplikasyonlar anestezi ve ameliyata aittir. Onbinde 3 oranında mortalite vardır. Erken dönemde % 1.8-3 oranında yara infeksiyonu, kanama, böbrek yetmezliği, pnömotoraks, pulmoner tromboemboli, sepsis, pnömoni, idrar yolu infeksiyonu gibi komplikasyonlara rastlanır. Bu komplikasyonlar laparoskopik cerrahi yapılanlarda açık nefrektomi yapılanlara göre daha sık görülür.

Canlı vericilerin 10-20 yıllık takiplerinde bu hastalarda proteinüri, glomerüler filtrasyon değerinde azalma ve hipertansiyon görülebilir. Glomerüler filtrasyon değerindeki azalma böbrek yetmezliği oluşturacak düzeyde değildir. Son yıllarda canlı böbrek vericilerindeki hipertansiyon sıklığının benzer yaş, cins ve çift böbrekli hastalardan farklı olmadığını bildiren çalışmalar da vardır.

KİMLER VERİCİ OLABİLİR

Canlı verici 4. dereceye kadar akraba veya eş olabilir; tam doku uygunluğu olan kardeşler tercih edilir ama doku uygunluğu tam olmayanlar da verici olabilir. Akraba olmayan canlı vericilerden yapılan transplantasyonlar yasal ve etik sorunlara neden olmaktadır. Ülkemizde 1992-1995 yıllarında oldukça yaygın olan Hindistan’da akraba olmayan canlı vericiden yapılan renal transplantasyon Hintli doktorların da gayreti ile Hindistan hükümetince yasaklanmıştır. Şu anda sınırlı sayıda olduğunu düşündüğümüz hastalar başka ülkelere gidip böbrek nakli olmaktadır. Beyin ölümü olan ve kalbi çalışan hastalar verici olmalarına engel bir hastalık (böbrek hastalığı öyküsü, kanser, diyabetes mellitus, aktif infeksiyon…) yoksa kadavra transplantasyon için verici olabilirler.

Pratik Bilgi:Kan hısımlığı: Akrabalık dereceleri

derece akrabalar: Annesi-babası-çocuğu
derece akrabalar: Kardeşi-dedesi-ninesi-torunu
derece akrabalar: Amcası-halası-dayısı-teyzesi-yeğeni (kardeş çocuğu)
derece akrabalar: 3. derecedekilerin çocuklarıdır.

Kayın hısımlığında ise kişinin eş tarafında akrabaları aynı şekilde derecelendirilmektedir.

Böbrek nakli hakkında daha fazla bilgi edinmek isteyenlere Türk Nefroloji Derneği yayını olan Prof. Dr. Aydın TÜRKMEN’in editörlüğünü yaptığı Transplantasyon Nefrolojisi Pratik Nefroloji Önerileri isimli kitabını öneririm.

Online Nefroloji Kitabının diğer konularına ulaşmak için tıklayın.

Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.

Diğer kitaplarıma geçmek için tıklayın.

Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.

NOT:

Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.

Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com