Tanı ve ayırıcı tanı

Tanı ve ayırıcı tanı

Metabolik asidoza yol açan nedenleri (böbrek yetmezliği, böbrek hastalığı, dolaşım yetmezliği, şeker hastalığı, ishal, gastrointestinal sıvı kaybı olan hastalar) düşününce şüphelenmek zor değildir. Herhangi bir hastada (böbrek yetmezliği, böbrek hastalığı, dolaşım yetmezliği, şeker hastalığı, ishal, gastrointestinal sıvı kaybı öyküsü olmasa bile) tanı konamıyorsa kan gazları ve anyon açığına bakmak hekime çok yardımcıdır. İlk değerlendirmede metabolik asidoza yol açan hastalık kabaca anlaşılabilir, daha ayrıntılı ayırıcı tanı çoğu kez Nefroloji veya Yoğun Bakım ilgi alanına girer, ileri laboratuvar incelemesi gerekebilir.

Şüphelendiğimiz hastada metabolik asidoz tanısını nasıl doğrulayacağız. Öncelikle asidozu göstermemiz gerekir. Pratikte hidrojen iyon konsantrasyonu yerine pH bakıyorduk. Bunun için de kan gazına bakmak gerekir. Hastanın oksijenizasyonunun yeterli olduğunu düşünüyorsak venöz kan gazı yeterli olabilir.

Normal arteriyel kan gazı değerleri

pH 7.38-7.42

pCO₂, mm Hg 38-42

pO₂, mm Hg 80-100

O₂satürasyonu % > 95

HCO₃, mEq/l 22-26

Venöz kanda değerler

pH Arteriyel (7.38-7.42) – 0.03

pCO₂, mm Hg Arteriyel (38-42) + 4-6

HCO₃, mEq/l Arteriyel (22-26) + 2

Yani arteriyel kana göre venöz kanda yaklaşık olarak pH 0.03 düşük, pCO₂4-6 mm Hg fazla ve HCO₃2 mEq/l fazladır.

Metabolik asidoz tanısı koymanın ilk koşulu asidoz olmasıdıryani arteriyel pH 7.38’den düşük olmalıdır. Asidoz tanısı konan bir hastada ilk yapılması gereken asidozun nedeni metabolik mi respiratuvar mı onu anlamaktır.Metabolik mi respiratuvar mı anlamak için karbondioksit ve bikarbonat bakılır.

Pratik bilgi:Metabolik asidozun nedeni bikarbonat azalması, respiratuvar asidozun nedeni karbondioksit artmasıdır.

Metabolik asidoz tanısı koymanın ikinci koşulu plazmada bikarbonat azalmasıdır. Yani metabolik asidoz tanısı için plazma pH, bikarbonat ve karbondioksit düşmelidir.

Metabolik asidoz tanısı koyduktan sonra yapılması gereken 2 iş daha vardır:

1.Anyon açığı normal mi artmış mı

2.Eşlik eden başka bir asit baz metabolizması bozukluğu (yani karışık asit baz matabolizması bozukluğu) var mı

Önceeşlik eden başka bir asit baz metabolizması bozukluğu (yani karışık asit baz matabolizması bozukluğu) olup olmadığını araştırmaktır.Bu konuda da bize yardımcı olabilecek 2 parametre vardır:

1.Hastanın öyküsü ve eşlik eden sorunları

2.Beklenen adaptif değişikliklerin hastanın bulguları ile uyumu

Şimdi de beklenen adaptasyonu (karbondioksit azalması) hatırlayalım.

Metabolik asidoz

HCO₃’taki her 1 mEq/l’lik azalma P_aCO₂’yi 1.25 mm Hg düşürür

5 mmHg’ya kadar değişkenlik gösterebilir veya

P_aCO₂=(1.5x[HCO₃]) + 8

2 mmHg’ya kadar değişkenlik gösterebilir

Gereken zaman: 12-24 saat

Pratik bilgi:Metabolik asidozda önce bikarbonat, sonra karbondioksit azalır.

Gelelim anyon açığına.

Anyon açığı=[Na⁺]-([Cl^–]+[HCO₃^–])

Metabolik asidozların anyon açığına göre ikiye ayrıldığını hatırlayalım:

1.Normokloremik (artmış anyon açığı).

2.Hiperkloremik (normal anyon açığı)

Anyon açığı artmış metabolik asidozun sık nedenleri

Böbrek yetmezliği

Diyabetik ketoasidoz

Laktik asidoz (şok, hipoksi, doku beslenme bozuklukları)

Methanol

Alkolik ketoasidoz

Paraldehit

Etilen glikol (antifriz zehirlenmesi)

Salisilatlar

Anyon açığı normal metabolik asidozun sık nedenleri

Gastrointestinal sıvı kaybı (ishal, pankreas fistülü, ileostomi)

Renal tübüler asidozlar

İlaçlar (asetazolamid, sülfamisin)

Total parenteral beslenme (amino asitler)

Amonyum klorür kullanımı

HCl ile alkaloz tedavisi

Hızlı parenteral izotonik NaCl uygulanması

Pratik bilgi:Genel olarak mide sıvısı dışındaki gastrointestinal sıvıların kaybı metabolik asidoza yol açar.

Metabolik asidoz nedenlerinden sık karşılaşılanlardan/önemli olanlardan daha sonra bahsedeceğim. Şimdi sizleri yeni bir kavramla tanıştıracağım: İdrar anyon açığı.

İdrar anyon açığı= ([Na⁺]+[K⁺]) – ([Cl^–])

Burada bahsedilen Na, K ve Cl değerleri idrar düzeyleridir.

Pratik olarak normal anyon açıklı metabolik asidoz böbreklerden veya gastrointestinal sistemden (ishal) bikarbonat kaybı ile oluşur. Normal anyon açıklı metabolik asidozun ayırıcı tanısında idrar anyon açığı (İAA)kullanılır. İdrar anyon açığı da plazma anyon açığı gibi yaratılmış bir kavramdır. Normal değeri +30-50 mmol/l’dir. Negatif değer idrar NH₄⁺atılımı ile kompanse edilen gastrointestinal bikarbonat kaybını işaret eder. Gastrointestinal sistemden sıvı kaybının tanısı genellikle kolaydır, burada sorun renal tubüler asidoz tanısı koymaktır. Gastrointestinal sistemden sıvı tanısı koymak kolay diye söyledim ama bazen kilo vermek amacı ile laksatif kullanan hasta ilaç öyküsünü saklayabilir, bu hastada önce normal anyon açıklı metabolik asidoz, sonra gastrointestinal sıvı kaybı kaynaklı metabolik asidoz tanısı konur.

Basit 2 örnek ile bu bölümü bitirmek istiyorum.

1.Metabolik asidozu olan bir hastada karbondioksit düşmemiş ise (düşmesi beklenir) eşlik eden respiratuvar asidoz olabilir (örneğin kronik obstrüktif akciğer hastalığı)

2.Metabolik asidozu olan böbrek yetmezlikli bir hastada anyon açığı normal çıkarsa (artması beklenir) eşlik eden başka bir hastalık olabilir (örneğin paraprotein artışı, hiperkalsemi).

Özetlemek gerekirse metabolik asidoz tanısı koymak için öncelikle şüphelenmek gerekir. Metabolik asidoza yol açan nedenleri (böbrek yetmezliği, böbrek hastalığı, dolaşım yetmezliği, şeker hastalığı, ishal, gastrointestinal sıvı kaybı olan hastalar) düşününce şüphelenmek zor değildir. Plazma pH‘sı ile asidoz, bikarbonat ve karbondioksiti ile metabolik asidoz tanısı konur.Daha sonra adaptasyon değişiklikleri ve anyon açığı (plazma, gerekirse idrar) bakılarak eşlik eden başka asit baz metabolizması bozukluğu olup olmadığı araştırılır, ayırıcı tanıya gidilir.

Pratik bilgi:Hasta bir bütündür, ilave sıvı, sodyum ve potasyum metabolizması bozuklukları da olabilir.

Bir sonraki konuya geçmek için tıklayın.

Temel Sıvı Elektrolit kitabının diğer konularına geçmek için tıklayın.

Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.

Diğer kitaplarıma geçmek için tıklayın.

Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.

NOT:

Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.

Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com