BÖBREK HASTALIKLARINDA BELİRTİ VE BULGULAR

BÖBREK HASTALIKLARINDA BELİRTİ VE BULGULAR

Böbrek hastalıklarında belirti ve bulgular dersi (4 Aralık 2018).

Günümüzde birçok hasta böbreklerinde problem olduğunu başka bir nedenle yaptırdığı kan veya idrar tahlili sonucu öğrenmektedir. Yani böbrekle ilgili hiçbir belirti ve bulgu olmamasına rağmen böbrek hastalığı tanısı almaktadır. Pratik olarak böbrek hastalığının en sık belirtisi belirti olmamasıdır diyebiliriz. Bu durumun en önemli nedeni günümüzde böbrek hastalığının en sık iki nedeninin hipertansiyon ve şeker hastalığı olması ve bu hastalıklara bağlı böbrek problemlerinin erken dönemlerinde laboratuvar anormallikleri dışında bir anormallik olmamasıdır. Bu nedenle böbrek hastalıklarında belirti ve bulgular böbrek fonksiyon testleri ile birlikte öğrenilmesinde yarar vardır. Böbrek fonksiyon testlerini öğrenmek için ilgili konuya bakınız.

Böbrek hastalıklarının başlangıcında ve seyri esnasında sık karşılaştığımız belirti ve bulgular aşağıdaki gibi özetlenebilir:

1.Karın/böğür ağrısı

2.Poliüri

3.Noktüri

4.Sık idrara çıkma/dizüri

5.Hematüri

6.Ödem

7.Hipertansiyon

8.İdrarda renk değişikliği

9.Oligüri/anüri

10.Üremik semptomlar/halsizlik

11.Hastanın karnında kitle hissetmesi

12.Diğer belirti ve bulgular

Bu bölümde bu belirti ve bulgulardan kısaca bahsedilecektir. Böbrek hastalıklarında ayrıca proteinüri, sıvı-elektrolit metabolizması bozuklukları, asit-baz metabolizması bozuklukları ve piyüri de izlenebilir. Birçok sistemik hastalık böbreği etkileyebilir veya böbrek problemi birçok hastalıkla birlikte olabilir. Bu nedenle böbrek dışı belirti ve bulgular ayırıcı tanıda bize yardımcı olabilir.

KARIN/BÖĞÜR AĞRISI

Karın ağrısı deyince ayırıcı tanıda çok sayıda hastalık düşünülmelidir. Böbrek hastalıkları ile ilgili ağrı daha çok lomber bölgede olabilir ama karnın diğer bölgelerinde de olabilir. Böğür ağrısı akut ve nöbetler halinde olan renal kolik veya lomber bölgede yerleşik şekilde olabilir. Renal kolik ayırıcı tanısında biliyer kolik, appendisitis, divertikülit, divertikülozis, irritabl barsak sendromu, kas-iskelet sistemi ağrısı, idrar yolu infeksiyonu, testiküler-skrotal veya labial hastalıklar ve sistemik-metabolik hastalıklar (akut intermittan porfiria, Ailevi Akdeniz Ateşi, kurşun zehirlenmesi…) düşünülmelidir. Böğür ağrısı böbrekten veya böbrek dışından kaynaklanabilir. Akut nefritler, piyelonefrit, üriner sistem tıkanması, renal infarkt, renal hücreli kanser, renal ven trombozu, perinefritik inflamasyon gibi hastalıklar böbrek kaynaklı böğür ağrısı nedenleridir. Nefritlerde ağrı böğüre lokalizedir.

Akut renal ya da üreteral kolik insan yaşamında karşılaşılabilecek en şiddetli ağrılardan bir tanesidir. Bu nedenle olabildiğince hızlı tanı konması ve ağrının geçirilmesi gerekir. Yalnızca kaliksler veya renal pelviste bulunan bir taşın ağrısı daha çok gerilme tarzında ve künttür. Kolik tarzında ağrı oluşabilmesi için böbrekte bulunan taşın kendisinin/bir parçasının üretere geçmesi yani hareket etmesi gerekir. Renal kolik tanısı, öykü, fizik inceleme ve laboratuvar bulguları yardımıyla en kısa zamanda konmalıdır. Hastayı rahatlatmak için hızlı hareket edilirken yanlış zamanda bir analjezik kullanımının legal ve etik sorumluluğu da unutulmamalıdır. Bu nedenle öncelikle akut karın ekarte edilmelidir, daha sonra analjezikler rahatlıkla verilebilir. Kolik atağının sıklıkla hastanın dinlenmekte olduğu gece saatleri veya sabahın erken saatlerinde aniden ortaya çıkması öyküde saptanabilen bir özelliktir. Renal pelvis veya proksimal üreter düzeyindeki taşlarda şiddetli böğür ağrısı vardır. Üreterin orta kısmındaki tıkanmalarda ağrı önce böğürde veya karın üst kısmında başlar, aşağıya ve yan tarafa doğru yayılır. Taş distale ilerledikçe ağrı karın ön duvarına doğru yayılıp erkekte aynı taraf testise, kadında labiuma vurur. Üreterovezikal bileşkeye ulaşan taşla birlikte sistizm semptomları eklenir. Üreter alt ucu taşlarında da ağrı skrotuma, penise veya labialara yayılabilir. Bu klinik seyirin herhangi bir döneminde yüksek ateş ve titremelerle karakterize ürosepsis gelişebilir. Fizik incelemede, abdominal distansiyon ve parsiyel ileus görünümüne karşın hastanın akut karında gözlenen kendini immobilize etme eğilimi yerine, rahat bir pozisyon bulmaya çabalayan bir huzursuzluk ve hareketlilik içinde olduğu gözlenir. Ağrı atakları sırasında biraz ateş yükselmesi, nabız ve kan basıncı artışı olabilir. Karın muayenesinde taş lokalizasyonuna uyan ortadan şiddetli dereceye kadar duyarlılık olabilirse de defans, rebound duyarlılık veya nokta duyarlılığı yoktur.

POLİÜRİ

Yetişkin bir hastanın günde 3 litrenin üstünde idrar çıkarmasına poliüri denir. Poliüri ile kaybedilen sıvı, hasta tarafından ağızdan veya damardan alındığı sürece tehlikeli değildir. Bilinci yerinde olan hastaların çoğu su içerek bu kaybı yerine koyarlar. Poliüri fazla ve hasta tarafından alınan sıvı yetersiz ise kısa sürede hipotansiyon ve şok gelişir. Poliüri yapan başlıca hastalıklar solüt diürezi yapan nedenler (glukozüri, mannitol…), santral veya nefrojenik diyabetes insipitus ve psikojenik polidipsidir. (

Nefrojenik veya santral diyabetes insipitusta solüt atılımında artış yoktur (örneğin günde 900 mOsm’den az) ve idrar hipotoniktir. Solüt diürezine bağlı poliüride ise günlük solüt atılımı 900 mOsm’dan büyüktür ve antidiüretik hormon salınımını etkileyen başka bir hastalık eşlik etmiyorsa idrar izoosmotiktir. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, nefron başına düşen solüt yük artmıştır fakat kronik böbrek hastalığında sağlam nefron sayısı azaldığı için poliüri izlenmez fakat noktüri sıktır. Öte yandan, bazı tübüler hastalıklarda (kistik hastalıklar, kısmi obstrüktif üropati, gut nefropatisi, analjezik nefropatisi…) böbrekten tuz kaybı ve poliüri izlenebilir.

NOKTÜRİ

Gece idrar yapmadır. Normal şartlarda gece oluşan idrar mesane kapasitesini geçmez. Alışkanlık, uykusuzluk ve fazla sıvı alma gibi nedenlerle kişi gece idrara kalkabilir ama noktüri genellikle patolojiktir. Poliüri yapan nedenler, ödem oluşturan nedenler, kronik böbrek hastalığı, mesane kapasitesinde azalma, irritasyon ve inflamasyon yapan durumlar veya mesanenin tam olarak boşaltılamadığı durumlar noktüriye yol açabilir. Prostat hastalıklarında da noktüri izlenebilir. Kronik böbrek hastalığında hastanın ilk belirtisinin noktüri olabileceği unutulmamalıdır.

DİZÜRİ VE SIK İDRARA ÇIKMA

Ağrılı idrar yapma anlamına gelen dizüri genellikle sık idrar yapma, hemen idrar yapma ihtiyacı (urgency) ve idrarın hepsini boşaltamama hissi ile birlikte bulunur. Bu şikayetler genellikle bakteriyel sistit ve üretritin karakteristik belirtileridir. Sık idrar yapma (pollaküri) dizüriden daha belirgindir ve bazen tek semptom olabilir. Dizüri idrar yapmanın başında, sonunda veya tamamında olabilir. Dizüri kadınlarda erkeklere göre daha fazla karşılaşılan bir belirtidir. Dizüri kostovertebral açı hassasiyeti, ateş ve böğür ağrısı ile birlikte ise üst idrar yolu infeksiyonu düşünülmelidir. Dizüri eksternal ağrı, vaginal akıntı, kaşıntı ve rahatsızlık ile birlikte ise akla vajinit gelmelidir. Postmenapozal kadınlarda östrojen eksikliğine bağlı atrofik vajinit de dizüri nedeni olabilir. İnterstisiyel sistit de bayanlarda nadir karşılaşılan bir sistit nedenidir ve idrar kültürünün negatif olmasına rağmen uzun süreli sık ve ağrılı idrar yapma vardır. Piyüri ve mikroskopik hematüri de olabilir, tanı için sistoskopi gereklidir. Mesanenin kimyasal veya fiziksel hasarı da dizüri ve sık idrara çıkmaya neden olabilir. Dizürisi olan erkeklerde infeksiyon odağı prostat, mesane, üretra veya üst üriner sistem olabilir. Psikojenik polidipsisi (çok su içme) olan hastalarda poliüri vardır ve bu hastalar sık (pollaküri), ağrılı idrar yapabilir ve mesanenin boşalmadığını hissedebilirler.

HEMATÜRİ

İdrarda bir mikroskop sahasında büyük büyütmede 3-4 eritrositten fazla eritrosit bulunmasına hematüri denir; mikroskopik veya makroskopik olabilir. Bazı kaynaklarda büyük büyütme alanında (400x) ³2 eritrosit olması hematüri olarak kabul edilmektedir. Eritrositler böbreklerden veya üriner sistemin herhangi bir yerinden gelebileceği gibi sistemik bir hastalık veya pıhtılaşma bozukluklarına bağlı kanama sonucu da hematüri olabilir. İdrarda hematüri ile birlikte silendir veya proteinüri varsa veya eritrositlerin yapısı dismorfik ise parankimal böbrek hastalığı düşünülmelidir. Eritrositler renal pelvis, üreter, mesane veya prostattan geliyorsa normal şekil ve yapıdadır. Ağrısız hematüri; tümör, polikistik böbrek hastalığı, egzersiz, tüberküloz… düşündürmelidir. Nefrolitiyazis, böbrek infarktı veya idrar yolu infeksiyonunda hematüriye ağrı eşlik eder. Hematüriye piyüri ve bakteriüri eşlik ediyorsa idrar yolu infeksiyonu düşünülmelidir. Kadınlarda akut sistit veya üretrit makroskopik hematüriye yol açabilir. Antikoagüle hastalarda da hematüri izlenebilir. İşemenin başlangıcındaki kanama posterior üretra, sonundaki kanama ise prostat veya mesanenin trigon bölgesinden kaynaklanıyor olabilir. Makroskopik hematüri; miyoglobinüri ve hemoglobinüriden ayırtedilmelidir. İdrarın mikroskopik incelemesinde eritrositlerin saptanması hematüri tanısını koydurur. Santrifüj edilmiş idrarda üstte kalan kısım, miyoglobinüri ve hemoglobinüride kırmızıdır. Miyoglobinüri ve hemoglobinüri ayırıca tanısında serumun rengi yardımcıdır. Serum, hemoglobinüride kırmızı renkte ve miyoglobinüride berrak olarak izlenir.

ÖDEM

Ödem interstisiyel sıvı hacminin artmasıdır ve her zaman sodyum birikimi ile birliktedir. Ödemin nedeni onkotik basıncın azalması, böbrekten artmış tuz tutulumu veya fazla sıvı alınmasıdır. Malabsorpsiyon, nefrotik sendrom, karaciğer hastalığı gibi hipoalbüminemik durumlarda plazma onkotik basıncı azalır ve intravasküler sıvı interstisiyel aralığa geçer. Hipoalbüminemik durumlarda böbrekten artmış tuz tutulumu da söz konusudur. Konjestif kalp yetmezliğinde renal perfüzyon azaldığı için böbrekten tuz tutulumu artar ve ödem oluşmasına katkıda bulunur. Hipotiroidi, lenfatik tıkanma ve venöz dolaşımın engellenmesi de ödeme yol açabilir. Lenfatik tıkanma ve venöz dolaşımın engellenmesinde ödem lokalize veya tek taraflı olabilir. Sıklıkla orta yaşlı bayanlarda görülen idiyopatik ödem diğer bir ödem tipidir; nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Ödem ayırıcı tanısında yardımcı faktörlerden bir tanesi ödemin üzerine basmakla iz (gode) kalıp kalmamasıdır. Nefrotik sendromda yumuşak iz bırakan ödem görülür. Sadece hipervolemi nedeni ile oluşan ödem üzerine basmakla iz bırakmayabilir, iz oluşsa bile genellikle nefrotik sendromdaki kadar belirgin değildir. Ödem böbrek hastalığının ilk belirtisi olabileceği gibi hastalığın seyrinde de ortaya çıkabilir. Akut glomerülonefrit, akut böbrek hasarı, kronik böbrek hastalığı ve nefrotik sendrom ödeme neden olabilir. Erişkin insanda cilt altında 2 litre sıvı (bu yaklaşık 300 mEq sodyuma eşdeğerdir) birikimi hasta tarafından farkedilebilir, ancak bazen 4-5 litre sıvı birikene kadar hasta tarafından farkedilmeyebilir. Hastanın klinik durumuna göre sıvı cilt altında, serozal zarlarda (plevra, periton), organlarda (akciğer ödemi) birikebilir. Sıvı cilt altında yüzde, sakrum üzerinde, tibia üzerinde, karında veya ayak sırtında toplanabilir. Sürekli yatan hastalarda ödem muayenesi sakrum üzerinden yapılmalıdır.

Ödemli bir hastada ödeme yol açan nedene genellikle kolaylıkla ulaşılır. Nefes darlığı, kalp hastalığı öyküsü, büyümüş kalp, kalpte üfürüm, genişlemiş boyun venleri kalp hastalığını düşündürür. Sarılık, spider anjioma, hepatomegali, asit ve anormal karaciğer fonksiyon testleri olan bir hastada kolaylıkla karaciğer sirozu tanısı konur. Ağır proteinüri, hipoalbüminemi, solukluk ve hiperlipidemi varlığında nefrotik sendrom düşünülmelidir. Protein kaybeden enteropati veya venöz tıkanıklığa bağlı ödem tanısı klinik ve laboratuvar bulguları ile genellikle kolaydır. İdiyopatik ödem tanısı diğer ödem nedenlerinin ekarte edilmesi ile konur.

HİPERTANSİYON

Birçok böbrek hastası böbreğinde sorun olduğunu yüksek tansiyon tanısı aldıktan sonra öğrenmektedir. Böbrek hastalıkları gibi sıklıkla belirtisiz bir hastalık olan hipertansiyonun nedenleri araştırılırken tesadüfen böbrek hastalığı saptanabilir. Böbrek hastalığının kendisi de yüksek tansiyona neden olabilir. Bu durum bazen tavuk mu önce yumurta mı önce gibi duruma neden olabilir. Böbrek parankiminin çeşitli hastalıkları veya böbrek damarlarındaki daralma sekonder hipertansiyonun sık nedenlerindendir. Genel olarak glomerüler hastalıklarda hipertansiyon tübüler hastalıklardan daha sıktır. Hipertansiyonun neden olduğu organ hasarları ile ilgili belirti ve bulgular da izlenebilir. Hipertansiyonun en çok etkilediği organlar kalp, böbrek, beyin, göz ve damarlardır.

İDRARDA RENK DEĞİŞİKLİĞİ

İdrarın normalde rengi içerdiği ürokrom nedeni ile saman sarısıdır. Günlük alınan sıvı miktarına göre açık-koyu sarı arasında değişir. Birçok hastalık durumunda idrarın renginde değişiklik meydana gelir. Hematüri, hemoglobinüri ve myoglobinüride kırmızı, porfiriada kırmızı-mor, safra veya rektovezikal fistülde koyu sarı-kahverengi, psödomonas infeksiyonunda yeşil, melanin pigmenti ve alkaptonüride mavi-siyah, piyüri, fosfat kristalürisi ve şilüride (chyluri) süt beyazı, iltihap, oksalat veya ürat kristalleri varlığında bulanık idrar oluşur. Rifampisin, metilen mavisi, indometazin, metildopa, metronidazol …. gibi ilaçlar da idrarda renk değişikliğine neden olabilir.

OLİGÜRİ VE ANÜRİ

Günlük idrar miktarının 400-500 ml’nin altında olması oligüri ve 50-100 ml’nin altında olması anüri olarak tanımlanır. Oligürinin diğer tanımı idrar miktarının saatte 20 ml’nin altında olmasıdır. Çocuklarda idrar miktarının saatte 0.8 ml/kg’ın altında olması oligüri olarak tanımlanır. Bazı yazarlar günde 50-100 ml’nin altındaki idrar miktarını şiddetli oligüri olarak tanımlar ve mutlak idrar yokluğunu anüri olarak kabul eder. İdrarla atılması gereken günlük solüt miktarının 600 mOsm ve idrarın maksimum konsantrasyonunun 1200 mOsm/kg olduğu hatırlanırsa günde 500 ml’nin altında idrar miktarı vücutta üre gibi solüt birikimine yani böbrek yetmezliğine yol açar. Akut böbrek yetmezliği yapan tüm nedenler oligüriye yol açabilir. Akut böbrek yetmezliği ve anürinin birlikte olduğu hastalarda bilateral kortikal nekroz, akut proliferatif glomerülonefrit, vasküler tıkanma veya komplet üriner obstrüksiyon düşünülmelidir. Akut tübüler nekrozda da nadiren anüri olabilir. Başlangıçta akut tübüler nekroz düşünülen hastalarda oligürik dönem bir ayı geçerse diffüz (yaygın) kortikal nekroz, renal vaskülit, interstisiyel nefrit veya renal arter tıkanması araştırılmalıdır. Günlük idrar miktarının azalıp çoğaldığı hastalarda kısmi üriner tıkanma düşünülmelidir. Kronik böbrek yetmezliğinde glomerüler filtrasyon değeri gündeyaklaşık 1 litrenin altına inerse oligüri ve anüri görülebilir.

Araştırma konusu: Glomerüler filtrasyon değeri 1 litre/gün ise kaç ml/dakikadır?

ÜREMİK SEMPTOMLAR/HALSİZLİK

Üremide etkilenmeyen organ veya sistem yok kabul edilebilir; bu nedenle üremi çok değişik belirtilere yol açabilir. Üremi ensefalopati, konsantrasyon bozuklukları, perikardit, anemi, plevral sıvı, kemik hastalığı, bulantı, kusma, iştahsızlık, kilo kaybı gibi çok değişik belirti ve bulgulara yol açabilir, birçok hastalığı taklit edebilir. Kronik böbrek hastalığının erken dönemde en sık iki belirtisinin halsizlik ve noktüri olduğunu unutmamak gerekir. Üremik semptomlardan kronik böbrek yetmezliği isimli bölümde daha ayrıntılı olarak bahsedilmiştir.

KARINDA KİTLE

Büyümüş böbrekler karında kitle olarak ele gelebilirler. Böbrekte kitle her yaşta izlenebilir ama ilk 10 yaş ve 40 yaşın üzerinde daha sıktır. Hastalar bazen hidronefroz, polikistik böbrek hastalığı veya böbrek tümörlerinde karında bir kitle hissedebilirler. Bazen zayıf kişilerde normal böbrekler de palpe edilebilir. Hidronefrotik ve polikistik böbrekler solunumla hareketlidir. Malign tümörler ise civar dokuya yapışık olduğu için solunumla hareket etmezler.

DİĞER BELİRTİ VE BULGULAR

Hastalar mesane, prostat veya üretra bölgesinde ağrı, idrar inkontinansı, idrar retansiyonu, idrar yaparken çatallanma, uzağa atamama, damla damla idrar yapma, idrar tutamama, böbrek taşı gibi belirtilerle hekime başvurabilirler. Bu belirtiler daha çok üriner sistemde mekanik problemlerle ilgilidir ve ürolojinin ilgi alanına girer. Başlangıçta ürolojik olan bir sorun zaman içinde nefrolojik bir probleme neden olabilir.

Birçok sistemik hastalık böbreği etkileyebilir veya böbrek problemi birçok hastalıkla birlikte olabilir. Bu nedenle böbrek dışı belirti ve bulgular ayırıcı tanıda bize yardımcı olabilir.

KAYNAKLAR

1.Comprehensive Clinical Nephrolog. Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson RJ (eds). Elsevier Limited, China 2019.

2.Nefroloji El Kitabı. Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G (editörler). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2007.

3.www.uptodate.com

Online Nefroloji Kitabının diğer konularına ulaşmak için tıklayın.

Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.

Diğer kitaplarıma geçmek için tıklayın.

Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.

NOT:

Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.

Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com