Diyaliz

DİYALİZ

Diyaliz tedavisi hemodiyaliz ve periton diyalizi olmak üzere iki şekilde uygulanır. Diyaliz tedavisinin tanım ve tarihçesi, fizyolojik prensipleri, hemodiyaliz ve periton diyalizi hakkında temel bilgiler, akut-kronik diyalizde tedavi seçimi ve diyaliz endikasyonlarından bahsetmek istiyorum.

TANIM VE TARİHÇE

Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt dengesizliği normal değere yaklaştırılır.

Deneysel olarak ilk hemodiyaliz uygulaması 1913 yılında nefrektomize köpekler üzerinde yapılmıştır. İnsanda ilk hemodiyaliz uygulaması ise 1944 yılında Hollandalı bir hekim olan Kolff tarafından yapılmıştır. Bu uygulamada yarı geçirgen membran olarak sellülöz asetat membran ve antikoagülan olarak heparin kullanılmıştır. İlk periton diyalizi uygulaması ise 1923 yılında Ganter tarafından gerçekleştirilmiştir.

Otuz-kırk yıl önce, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalar günler-haftalar içinde kaybedilirdi. Diyaliz teknolojisinde sağlanan gelişmeler, bu hastalarda önce yaşam süresini uzatmış, daha sonra yaşam kalitesinin artmasını sağlamıştır (Bardağın dolu tarafını görmek gerekir).Kronik böbrek yetmezliği medikal tedavisinde kullanılan yeni ilaçların bulunması ve geliştirilmesi ile vasküler girişim yolu yaratmada sağlanan başarılar da bu hastalarda yaşam süresi ve kalitesinin artmasına katkıda bulunmuştur (Bardağın dolu tarafını görmek gerekir).

FİZYOLOJİK PRENSİPLER

Diyaliz tedavisinin amacı uygun sıvı ve solüt değişimini sağlamaktır. Sıvı ve solüt değişiminin difüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. Difüzyon, membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeni ile solütün konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa hareketidir. Difüzyonu etkileyen başlıca parametreler;

1.Membranın her iki yanındaki konsantrasyon farkı

2.Solütün molekül ağırlığı ve hızı

3.Membran direncidir.

Membranın bir yanında hastanın kanı, diğer yanında ise diyalizat bulunur. Diyalizatta üre, kreatinin gibi artık ürünler bulunmaz, böylece üre ve kreatinin difüzyonu en etkin şekilde gerçekleşir. Hemodiyaliz için kullanılan diyalizatta potasyum konsantrasyonu 2.0 mEq/L ise, plazma potasyum konsantrasyonu 6.0 mEq/L olan bir hastadan diyalizata doğru potasyum transferi olur. Periton diyalizinde, standart diyalizatta potasyum bulunmaz; böylece potasyum difüzyonu en etkin şekilde gerçekleşir. Hemodiyalizde difüzyonun etkinliğini artırmak için zıt akımlar prensibi uygulanır, yani hastanın kan akımı ile diyalizat akımı ters yönlüdür.

Ultrafiltrasyon ise uygulanan basınç nedeni ile membranın bir yanından diğer yanına sıvı transferidir. Sıvı transferine solüt transferi de eşlik ettiğinden (konveksiyon), ultrafiltrasyon solüt değişimine de katkıda bulunur. Ultrafiltrasyona yol açan basınç hemodiyaliz ve periton diyalizinde (Peritoneal dialysis, PD) farklıdır. Hemodiyalizde ultrafiltrasyona yol açan basınç hidrostatik basınç, PD’de ise ozmotik basınçtır. PD tedavisinde kullanılan diyalizatın glukoz konsantrasyonu değiştirilerek gerekli ozmotik basınç sağlanır. PD tedavisinde, hastanın pozisyonuna bağlı olarak değişen hidrostatik basıncın (otururken en fazla, yatarken en az) da ultrafiltrasyona katkısı vardır.

HEMODİYALİZ

Hemodiyaliz; hastadan alınan kanın bir membran aracılığı ve bir makine yardımı ile sıvı ve solüt içeriğinin yeniden düzenlenmesidir. Hemodiyaliz işleminin gerçekleşmesi için yeterli kan akımı sağlanmalı (erişkinde genellikle yaklaşık dakikada 200-600 ml) ve bir membran ile makine kullanılmalıdır.

Suda eriyebilen, plazma proteinlerine bağlı olmayan düşük molekül ağırlıklı maddeler hemodiyaliz ile vücuttan uzaklaştırılırlar.

Yeterli kan akımının sağlanması için kalıcı veya geçici vasküler giriş yolu sağlanmalıdır. Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde kullanılan en yaygın yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavyen veya internal juguler vene (tercih edilir) yerleştirilmesidir. Kalıcı vasküler giriş yolları başlıca üç tanedir;

1.Arteriyovenöz greft

2.Arteriyovenöz fistül:Arter ile ven arasında bir pencere açılmasıdır. Sıklıkla distalden başlayarak önkol ve kol kullanılır. Açılan fistülün olgunlaşıp kullanılır hale gelmesi için ortalama 2-3 hafta, tercihen 4-6 hafta beklemek gerekir. Tercih edilen yöntemdir ancak birçok hastada başarılı bir arteriyovenöz fistülyaratmak mümkün olmayabilir.

3.Kalıcı kateter

Yeterli kan dolaşımı sağlanması ve dış ortamda olan setler ile diyalizerde kanın pıhtılaşmaması için sistem içindeki kanın antikoagüle edilmesi gerekebilir. Antikoagülasyon hasta için risk taşıyorsa sistem sık serum fizyolojik ile yıkanarak diyaliz yapılabilir.

Diyaliz membranının (diyalizer) bir yüzünde hastanın kanı diğer yüzünde ise makine tarafından hazırlanmış diyalizat bulunur. Diyalizin etkinliğini artırmak amacı ile diyalizat ve kan akımları ters yönlüdür. Membranlar hollow fiber (içi boş kapillerler) veya parallel plate (paralel tabakalar) yapısında olabilirler. Membranların kimyasal içeriği sellülöz, substituted sellülöz, sentetik sellülöz veya sentetik olabilir. Sellülöz membranlar en ucuz membranlardır; ancak diyaliz işlemi esnasındaki bazı yan etkilerden ve diyaliz amiloidozundan sorumlu olabilecekleri düşünülmektedir. Sentetik membranlar daha etkin diyaliz yapılmasına katkıda bulunmaktadır. Bu nedenlerle günümüzde sentetik membranların kullanılması gittikçe yaygınlaşmaktadı pratik olarak sellülöz membran yoktur. Her diyaliz seansında ayrı diyalizer kullanılmaktadır, aynı diyalizer ile ikinci bir diyaliz yapılmamaktadır. Ancak yeniden kullanım (reuse) uygulaması ile bir diyalizerle birden fazla diyaliz yapmak olanağı vardır

Hemodiyaliz makinesinin çeşitli fonksiyonları vardır;

1.Kan pompası: Diyalizere yeterli ve dengeli kan akımı gelmesini sağlar

2.Diyalizat hazırlanması: Su sisteminden gelen su (bir diyaliz işlemi esnasında yaklaşık 150-200 litre su harcanır) ile konsantre diyalizatı uygun oranlarda karıştırır

3.Monitörler aracılığı ile sistemin değişik kısımlarında basınç, konduktivite ve ısıyı ölçer, hava dedektörü aracılığı ile sisteme kaçmış havayı saptar

4.Heparin pompası, bikarbonatlı diyaliz, sodyum ayarlaması, ultrafiltrasyon kontrolü ve tek iğne ile diyaliz gibi seçenekler sunar

Diyaliz esnasında kullanılan suyun steril olması zorunlu değildir ancak saflaştırılmış su olması gereklidir. Hasta kanı ile temasa geçen, hazırlanmış diyalizatta bakteri sayısı mililitrede 2000 koloniden az olmalıdır. Diyalizatlar içerdikleri tampon maddeye göre ikiye ayrılırlar; asetat ve bikarbonat. Hemodiyaliz işlemi esnasındaki hipotansiyondan sorumlu tutulan faktörlerden birisi asetattır. Bikarbonat diyalizi daha fizyolojiktir. Günümüzde bikarbonat diyalizi tercih edilmektedir, asetat kullanan merkez pratik olarak yoktur.

PERİTON DİYALİZİ

Periton diyalizini gerçekleştiren periton membranı; kapiller endotel, bazal membran, gevşek destek dokusu ve mezotel hücresinden oluşur ve bu membranın yüzeyi erişkinde yaklaşık 2.2 m²’dir. Peritonun kan akımının 70-110 ml/dakika olması ve kan basıncı düşünce kan akımının korunması peritonun diyaliz için uygun bir membran olmasını sağlar. Diyalizatın peritona verilmeden önce vücut ısısına getirilmesi periton diyalizinin üre klirensini yaklaşık %35 artırır. Akut peritonitte de su ve solüt geçirgenliği artar. Periton diyalizinin gerçekleşmesi için 3 temel unsura gereksinim vardır; kateter, uygun formülde diyalizat sıvısı ve kateter ile diyalizat arasında bağlantı sistemi.

DİYALİZ TEDAVİSİ

Diyaliz tedavisi akut veya kronik olarak uygulanabilir. Akut diyalizde hemodiyaliz, periton diyalizi veya yavaş-sürekli yöntemler uygulanabilir. Kronik diyaliz tedavisinde ise hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanabilir.

Kronik hemodiyaliz tedavisi hastanın kalan böbrek fonksiyonlarına ve diyetle aldığı protein miktarına bağlı olmak üzere haftada 2-3 kez 4-6 saat süre ile uygulanır (standart tedavi haftada 3 kez 4 saattir). Yetersiz diyaliz bu hastalarda morbidite ve mortaliteyi artıran önemli bir nedendir. Hemodiyaliz tedavisi uygun cihaz ve ekipmanla evde veya hastanede yatak başında da yapılabilir. Ev hemodiyalizi son yılların popüler ve başarılı tedavilerinden birisidir.

En yaygın kronik periton diyalizi yöntemi Sürekli Ayaktan Periton Diyalizidir (SAPD). Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi, periton boşluğuna doldurulan diyalizatın birkaç saatlik bir dengelenme süresinden sonra, yenisi ile değiştirildiği basit bir yöntemdir. Genellikle günde dört kez yapılan işlem, hasta tarafından ve hastane dışında gerçekleştirildiği için, SAPD tedavisinin başarısı eğitimi de içeren alt yapının yeterliliğine bağlıdır.

Devamlı periton diyalizi SAPD dışında da bir makine kullanılarak değişik şekillerde uygulanabilir. Bunlardan başlıca iki tanesi aşağıda belirtilmiştir.

1.CCPD (Continuous cyclic peritoneal dialysis, Devamlı devirli PD): Hastanın bir makine aracılığı ile gece 1-2 saat aralarla diyalizatı değiştirilir, gündüz karnı boş veya dolu olabilir. Automated peritoneal dialysis (otomatik periton diyalizi) olarak da isimlendirilebilir.

2.IPD (Intermittant peritoneal dialysis, Aralıklı PD): Haftada 3-4 kez, 8-12 saat, 1-2 saat aralarla diyalizat değiştirilir ve diyalizat değişimi için bir makine kullanılır.

AKUT DİYALİZDE TEDAVİ SEÇİMİ

Günümüzde, akut diyaliz tedavisinde tercih edilen diyaliz yöntemi hemodiyalizdir. Hemodiyaliz, plazma sıvı ve solüt kompozisyonunu periton diyalizinden 4-8 kat daha hızlı düzeltir. Bu durum hemodinamik açıdan dengesiz hastalarda problem yaratabilir. Günümüzde akut periton diyalizi sadece hemodinamik açıdan dengesiz hastalarda uygulanabilir. Akut diyaliz tedavisinde alternatiflerden birisi de yavaş-sürekli yöntemlerdir; böbrek yetmezliği olan bazı hastalarda sorun üre, kreatinin gibi artık ürünlerden ziyade sıvı birikimi olabilir. Hastalar parenteral beslenme, antibiyotik uygulaması, kan transfüzyonu gibi nedenlerle günde 3-5 litre sıvı alabilirler ve bu hastalarda bir hemodiyaliz seansı esnasında 3-5 litre sıvının uzaklaştırılması sorun yaratabilir.

KRONİK DİYALİZDE TEDAVİ SEÇİMİ

Hastanın tıbbi, demografik ve psikososyal durumu göz önünde bulundurularak kronik diyaliz tedavisi planlanır. Diyaliz tedavisi uygulanan hastalar içinde SAPD tedavisi uygulanan hasta oranı ülkelere göre değişmektedir. Günümüzde daha yaygın olarak uygulanan kronik diyaliz yöntemi hemodiyaliz tedavisidir ama periton diyalizinin birçok hastada iyi bir alternatif olduğu unutulmamalı, uygun hastalara periton diyalizi seçeneği her zaman sunulmalıdır. Periton diyalizinin rezidüel (residual, kalan) böbrek işlevlerini daha iyi koruması büyük avantajdır.

Hemodiyaliz tedavisinin avantajları şunlardır;

1.Hastanın diyaliz tedavisi ile haftada 2-3 kez 4-6 saat ilgilenmesi, diğer zamanlarda serbest olması

2.Metabolik dengeyi daha az etkilediği için şişmanlığın daha az sorun olması

3.Malnütrisyon ile daha az karşılaşılması

4.Hastaneye yatma gereksiniminin daha az olması

5.Karına ait komplikasyonların görülmemesidir.

SAPD tedavisinin avantajları ise aşağıda belirtilmiştir;

1.Periton kütle (solüt, solute) transferinin dengeli-devamlı olması

2.Haftada 3 kez yapılan standart hemodiyalize kıyasla, orta ve büyük moleküllü üremik toksinlerin haftalık klirenslerinin daha yüksek olması

3.Hastaların önemli bir çoğunluğunda eritrosit kütlesinde artış sağlayarak, hemoglobin konsantrasyonunu artırması

4.Daha az diyet ve sıvı kısıtlaması, buna karşılık hipertansiyonun daha etkili kontrolu

5.Hastanın daha bağımsız olması

6.Hepatit C bulaşmasının daha az olması

7.Rezidüel böbrek işlevlerini daha iyi korumasıdır.

Periton diyalizinin en büyük avantajlarından birisinin rezidüel böbrek işlevlerini koruması olduğunu bir kez daha hatırlatmak isterim, bu nedenle yeni başlayan tüm hastalara periton diyalizi alternatifi sunulmalıdır. Periton diyalizi ile başlayan bir hasta daha sonra hemodiyaliz tedavisine geçebilir. Tablo’da hastaların periton diyalizi için uygun olup olmadıkları gösterilmiştir.

Tablo. SAPD için hasta seçimi

ÖNCELİKLE SAPD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR

TIBBİ ENDİKASYONLAR: Dolaşım dengesizliği olan hastalar, vasküler girişim yolu sorunu olan hastalar, kan transfüzyonu ile ilgili zorluklar

DEMOGRAFİK ENDİKASYONLAR: 0-5 yaş grubu

PSİKOSOSYAL ENDİKASYONLAR: Hemodiyaliz merkezinin uzaklığı, hastanın yoğun isteği, serbest ve bağımsız kalma isteği

SAPD İÇİN UYGUN GÖRÜLEN HASTALAR

TIBBİ ENDİKASYONLAR: Diyabetes mellitus, kalp-damar hastalıkları, kronik hastalıklar (pıhtılaşma bozuklukları, hepatit, HIV pozitif hastalar, periferik damar hastalıkları, hemofili, anemi), renal transplantasyon adayları

PSİKOSOSYAL ENDİKASYONLAR: Aktif yaşam biçimi, seyahat eden hastalar, sürekli injeksiyonlardan korku, serbest diyet isteyen hastalar

SAPD İÇİN UYGUN GÖRÜLMEYEN HASTALAR

TIBBİ: Malnütrisyon, karın içi yapışıklık, mental gerilik, hiatal herni (reflü özafajiti varsa), şiddetli hipertrigliseridemi

DEMOGRAFİK: Evi olmayan hastalar, 1 ay içinde renal transplantasyon yapılacak hastalar

PSİKOSOSYAL: Hijyenik alışkanlığı olmayan hastalar, uyumsuz hastalar, demans

SAPD İÇİN KONTRENDİKASYONLAR

TIBBİ: Şiddetli bağırsak hastalıkları (akut divertikülit, akut iskemik bağırsak hastalığı, karın içi apseler), gebeliğin 3. trimestri

PSİKOSOSYAL: Aktif depresyon, entellektüel düzeyi düşük hastalar

DİYALİZ ENDİKASYONLARI

Diyaliz endikasyonları, akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılarak incelenebilir. Bu bölümde öncelikle kronik diyaliz tedavisine başlama zamanı, daha sonra da akut diyaliz endikasyonları tartışılacaktır.

KRONİK DİYALİZ TEDAVİSİNE NE ZAMAN BAŞLANMALI?

Kronik böbrek hastalığı sürecindeki hastalarda bir süre sonra son dönem böbrek yetmezliği gelişir ve bu hastalar diyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar. Kronik diyaliz tedavisine başlamak için kullanılabilecek en objektif parametre glomerüler filtrasyon değeridir. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde pratikte en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. Ancak hangi glomerüler filtrasyon değerinde kronik diyaliz tedavisine başlanması konusunda mutlak bir sınır yoktur. Pratik olarak kreatinin klirensi 10-15 ml/dakikanın altına inince kronik diyaliz tedavisine başlanır. Her hasta kendi koşullarında değerlendirilmelidir. Ülkemizde yakın zamana kadar diyaliz koşullarının kısıtlı olması nedeni ile kreatinin klirensi 10 ml/dakikanın altında olan birçok hasta konservatif tedavi ile diyalizsiz izlenmekte idi. Kronik diyaliz tedavisine yeni başlamış tüm hastalarda hastayı diyaliz tedavisine mecbur bırakan koşulların düzelebileceği veya altta yatan hastalığın bir akut böbrek yetmezliği olabileceği hiçbir zaman akıldan çıkarılmamalıdır.

Diyabetik hastalarda, kreatinin klirensi 10-15 ml/dakikadan daha yüksek düzeylerde iken kronik diyaliz tedavisine başlamak gerekebilir; çünkü diyabetik hastalarda diyaliz tedavisine başlamadan kan basıncı yüksekliğini kontrol altına almak mümkün olmayabilir. Diyabetik hastalarda, kontrolsuz hipertansiyonun başta diyabetik retinopati olmak üzere diyabetik vasküler hastalık üzerine çok olumsuz etkileri vardır.

Kreatinin klirensi 10-15 ml/dakikanın üzerinde olduğu halde hastalarda, üremiye bağlı nöropati, perikardit, malnütrisyon veya kanama gibi belirti ve bulgular gelişirse de kronik diyaliz tedavisine başlanmalıdır. Ayrıca kalp yetmezliği, hiperpotasemi, hipervolemi, genel durum bozukluğu gibi nedenlerle hastaya daha erken diyaliz tedavisine başlanabilir. Bu hastalarda karar verirken klinik durumun laboratuvar parametrelerinden daha önemli olduğu unutulmamalıdır (Tablo).

Tablo.Kronik böbrek hastalarında diyalize başlama endikasyonları

Kesin endikasyonlar

Üremik perikardit

Üremik ensefalopati veya nöropati (konvülsiyon, oryantasyon

bozukluğu, konfüzyon, miyoklonüs)

Pulmoner ödem ve/veya tıbbi tedaviye cevapsız hipervolemi

Kontrol altına alınamayan hipertansiyon

Üremik kanamalar

Sık bulantı, kusma ve halsizlik

Akut psikoz

Malnütrisyon

Kreatinin düzeyi >12 mg/dl ve BUN >100 mg/dl (yine de hastaya göre değişir, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR).

Rölatif endikasyonlar

Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar

Erken periferal nöropati

Diüretiklere yanıtsız periferik ödem

İnatçı kaşıntı

Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi

Eritropoietin tedavisine dirençli anemi

AKUT DİYALİZ ENDİKASYONLARI

Akut diyaliz tedavisi, bazı hastalarda hayat kurtarıcıdır. Akut diyaliz tedavisi uygulanması gereken başlıca klinik durumlar aşağıda özetlenmiştir;

1.Akut böbrek hasarı:

2.Kronik böbrek hastalığı: Pratik olarak kronik böbrek hastalarında kreatinin klirensi 10-15 ml/dakikanın altına inince kronik diyaliz tedavisine başlanır, ancak bazı hastalarda kreatinin klirensi bu değerlere düşmeden çeşitli nedenlerle hipervolemi, hiperpotasemi, asidoz ve üremik komplikasyonlar (perikardit, plörit, ensefalopati, üremik akciğer, kanama, bulantı, kusma…) gelişebilir. Bu hastalar konservatif tedavi ile düzeltilemez ise diyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar.

3.Hiperpotasemi

4.Metabolik asidoz

5.Hiperkalsemi

6.Hipervolemi

7.Hiperürisemi

8.Hiperfosfatemi

9.Metabolik alkaloz

10.Hiponatremi

11.Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmeler

DİYALİZ TEDAVİSİNİN KONTRENDİKASYONU

Diyaliz gerektiren hastalarda tartışılan konulardan bir tanesi de diyaliz tedavisinin kontrendike olabileceği durumlardır. Diyaliz tedavisinin mutlak bir kontrendikasyonu yoktur. Böbrek yetmezliğine eşlik eden bazı hastalıkların varlığında göreceli (relative, rölatif) bir kontrendikasyon vardır (Tablo). Bu hastalıkların ortak noktası kronik ve tedavisi olmayan hastalıklar olmasıdır. Bu hastalarda, diyaliz tedavisi ile gerek yaşam süresi, gerekse yaşam kalitesinde belirgin iyileşmeler izlenmemiştir. İlerlemiş kansere istisna tek hastalık multipl miyelomdur; multipl miyelomada hastalık ilerlemiş olsa bile diyaliz tedavisi uygulanmalıdır. Diyaliz tedavisinin kontrendike olduğu durumlarda yasal ve etik sorunlar da söz konusu olabilir.

Tablo.Böbrek yetmezliğine eşlik eden, diyaliz tedavisinin rölatif kontrendike olduğu hastalıklar

Alzheimer hastalığı

Multi-infarkt demans

Hepatorenal sendrom

Ensefalopati ile birlikte ilerlemiş siroz

İlerlemiş kanser

Online Nefroloji Kitabının diğer konularına ulaşmak için tıklayın.

Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.

Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.

Diğer kitaplarıma geçmek için tıklayın.

Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.

NOT:

Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.

Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR

Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir

Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com