ÖDEM

Ödem-Nefrit Temel Bilgiler Dersi (20 Aralık 2018)

ÖDEM

Ödem interstisiyel sıvı hacminin artmasıdır ve her zaman sodyum birikimi ile birliktedir. Ödemin nedeni onkotik basıncın azalması, böbrekten artmış tuz tutulumu veya fazla sıvı alınmasıdır. Malabsorpsiyon, nefrotik sendrom, karaciğer hastalığı gibi hipoalbüminemik durumlarda plazma onkotik basıncı azalır ve intravasküler sıvı interstisiyel aralığa geçer. Hipoalbüminemik durumlarda böbrekten artmış tuz tutulumu da söz konusudur. Konjestif kalp yetmezliğinde renal perfüzyon azaldığı için böbrekten tuz tutulumu artar ve ödem oluşmasına katkıda bulunur. Hipotiroidi, lenfatik tıkanma ve venöz dolaşımın engellenmesi de ödeme yol açabilir. Lenfatik tıkanma ve venöz dolaşımın engellenmesinde ödem lokalize veya tek taraflı olabilir. Sıklıkla orta yaşlı bayanlarda görülen idiyopatik ödem diğer bir ödem tipidir; nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Ödem ayırıcı tanısında yardımcı faktörlerden bir tanesi ödemin üzerine basmakla iz (gode) kalıp kalmamasıdır. Nefrotik sendromda yumuşak iz bırakan ödem görülür. Sadece hipervolemi nedeni ile oluşan ödem üzerine basmakla iz bırakmayabilir, iz oluşsa bile genellikle nefrotik sendromdaki kadar belirgin değildir. Ödem böbrek hastalığının ilk belirtisi olabileceği gibi hastalığın seyrinde de ortaya çıkabilir. Akut glomerülonefrit, akut böbrek hasarı, kronik böbrek hastalığı ve nefrotik sendrom ödeme neden olabilir. Erişkin insanda cilt altında 2 litre sıvı (bu yaklaşık 300 mEq sodyuma eşdeğerdir) birikimi hasta tarafından farkedilebilir, ancak bazen 4-5 litre sıvı birikene kadar hasta tarafından farkedilmeyebilir. Ödem ayaklarda, göz kapaklarında veya ellerde olabilir. Ayakkabı numarası küçük gelebilir, yüzük takıp çıkarmak zorlaşabilir. Kilo artışı izlenebilir. Hastanın klinik durumuna göre sıvı cilt altında, serozal zarlarda (plevra, periton), organlarda (akciğer ödemi) birikebilir. Sıvı cilt altında yüzde, sakrum üzerinde, tibia üzerinde, karında veya ayak sırtında toplanabilir. Sürekli yatan hastalarda ödem muayenesi sakrum üzerinden yapılmalıdır.

Ödem plazmadan interstisiyuma sıvı geçmesidir. Birçok nedenle/hastalıkla ödem oluşabilir. Ödem oluşturan hastalıklara kısaca bakalım:

1.Böbrek hastalıkları

2.Kalp hastalıkları

3.Karaciğer hastalıkları

4.Tiroid bezi hastalıkları

5.Damar (atardamar, toplardamar, lenfatik sistem) hastalıkları

6.Diğer hastalıkları

7.İdiyopatik ödem

Böbrek hastalıkları ve ödem

Starling kanunlarına göre plazma interstisiyum sıvı dengesini hidrostatik ve onkotik basınç belirler. Böbrek hastalıklarında 2 ayrı mekanizma ile ödem oluşabilir:

1.Hidrostatik basıncın artması sonucu: Tuz ve sıvı birikimi ile olur.

2.Onkotik basıncın düşmesi sonucu:Plazma albümin düzeyi düşer.

Bazı hastalarda 2 mekanizma birlikte rol oynayabilir.

Nefrotik sendromda plazma onkotik basıncı düşer. Böbrek yetmezliğinde böbreğin su/tuz atma kapasitesinde bir azalma olduğu için ödem oluşabilir.

Nefrotik sendromda proteinüri sonucu hipoalbüminemi gelişir ve intravasküler yatakta onkotik basıncı düşer. İntravasküler onkotik basınç azalması plazmadan interstisiyuma su geçişine yol açar. İnterstisiyel alanda su yeterli hacime ulaşır ise ödem gelişebilir. Ayrıca azalan intravasküler vsıvı renin-anjiotensin-aldosteron sistemini aktive ederek, böbreklerce tuz tutulumuna yol açabilir. Biriken su ve tuz intravasküler alanda tutulamaz ve interstisiyuma geçerek ödemi artırır. Böbrekte sodyum atılımında da problem olabilir.

Ayırıcı tanı

Ödemli bir hastada ödeme yol açan nedene genellikle kolaylıkla ulaşılır. Nefes darlığı, kalp hastalığı öyküsü, büyümüş kalp, kalpte üfürüm, genişlemiş boyun venleri kalp hastalığını düşündürür. Sarılık, spider anjioma, hepatomegali, asit ve anormal karaciğer fonksiyon testleri olan bir hastada kolaylıkla karaciğer sirozu tanısı konur. Ağır proteinüri, hipoalbüminemi, solukluk ve hiperlipidemi varlığında nefrotik sendrom düşünülmelidir. Protein kaybeden enteropati veya venöz tıkanıklığa bağlı ödem tanısı klinik ve laboratuvar bulguları ile genellikle kolaydır. İdiyopatik ödem tanısı diğer ödem nedenlerinin ekarte edilmesi ile konur.

Tedavi

Her hastada farklıdır. Böbrek hastalarında biyopsisinin sonucu ve hastada mevcut olan sorunlara göre tedavi planlanır. Sadece çocuklarda, eğer nefrotik sendrom var ise önce tedavi verilip, daha sonra düzelmezse/gerekirse böbrek biyopsisi yapılabilir. Glomerülonefrit tedavisi nefroloji uzmanı denetiminde olmalıdır. Eğer varsa hipertansiyon tedavisi ihmal edilmemelidir. Tedavide başarısızlık kalıcı böbrek yetmezliğine yol açabilir ve hasta sürekli diyaliz tedavisine ihtiyaç duyabilir.

Nefrotik sendromda görülen sorunların/semptomların tedavisi ihmal edilmemelidir. Ödem tedavisi zor olabilir. Protein kaybının çok olduğu hastalarda hipoalbüminemi çok şiddetli sorunlara yol açabilir. Şiddetli nefrotik sendrom bir hastanın yaşayabileceği en ağır tablolardan birisidir.

Tedaviye tuz kısıtlaması ile başlanır. Diüretikler verilebilir ama hipoalbüminemiye bağlı efektif plazma hacmi düşük ise diüretikler böbrek fonksiyonlarını bozabilir, bu gibi durumlarda diüretik intravenöz albümin, plazma ile birlikte verilebilir. Proteinüriyi azaltıcı tedaviler (örneğin anjiotensin konverting enzim inhibitörü, anjiotensin II reseptör antagonisti: hastanın hipertansiyonu da varsa bir taşla iki kuş)yapılmalıdır.

Pratik bilgi:Hipoalbüminemi ve ödemin azalmasının nedeni

1.Böbrek hastalığının düzelmesi (iyi haber)

2.Glomerüler filtrasyon değerinin düşmesi ve böbrek yetmezliği gelişmesi (kötü haber)

OLABİLİR.